Parálisis Supranuclear Progresiva subtipo Parkinsonismo (PSP-p)

Como preámbulo: El solapamiento de cuadros clínicos

 Estructuras afectadas de acuerdo a su severidad y en evolución de manera gráfica: El color Marrón:Leve, el color Púrpura:Moderado y el color Rojo:Severo.

 El sídrome de Richarson con mayor afectacción

PSP sub tipo Parkinsonismo. Menor afectación y evolución mas lenta.
Williams, David and Lees, Andrew. Progressive supranuclear palsy: clinicopathological concepts and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2009; 8: 270–79.
Hoy les traigo este trabajo de Agosta y col, una comparación entre los dos subtipos más frecuentes de Parálisis Supranuclear progresiva:

La PSP puede ocurrir con 2 presentaciones clínicas principales (Williams et al., 2005). Más 50% de los casos muestran inestabilidad postural de aparición temprana y caídas, parálisis mirada vertical supranuclear, disfunción cognitiva y se clasifican como síndrome de Richardson (PSP-SR) (Williams et al., 2005). El otro gran grupo está entre el 20% de los casos y son clasificados como PSP-parkinsonismo (PSP-P), que se caracteriza por la aparición asimétrica, temblores, rigidez, moderada respuesta inicial a la levodopa (Ldopa), una edad de inicio de la enfermedad más tardío, y un curso de la enfermedad más favorable en comparación con PSP-SR (Williams et al., 2005). En casos de PSP-P, la distinción de la enfermedad de Parkinson (PD) puede ser imposible a principios de la enfermedad (Williams y Lías, 2010; Williams et al., 2005). Sin embargo, la presencia de alucinaciones visuales, disquinesias tardía inducida por drogas y disfunción autonómica final han resultado ser muy poco frecuente en PSP-P y pueden ayudar a distinguir entre PSP-P y EP y en un PSP-P cuando se presentan es en una etapa tardía en el curso de la enfermedad (Williams y Lías, 2010; Williams et al., 2005). Hasta que los estudios demostraron que esa deposición de tau (Jellinger, 2008; Morris et al., 2002; Williams et al., 2007a), así como gris materia (GM) y atrofia de materia blanca (WM) (Schofield et al, 2011) son significativamente más extensos y graves en PSP-RS que en casos de PSP-P.

El índice de parkinsonismo por resonancia magnética (IPRM o MRPI), que combina las mediciones de áreas de mesencéfalo y puente, así como grosor promedio del Pedúnculos cerebelosos superiores (PCS) y los Pédunculos cerebelosos medios (PCM), ha demostrado ser una medida precisa para el diagnóstico diferencial entre PSP-RS y EP o la variante de Parkinson de atrofia de sistema múltiples (AMS-P) (Quattrone et al., 2008). Las imágenes por resonancia magnética de tipo Volumétrica también pueden ser útiles para distinguir subtipos de PSP (Agosta et al., 2010; Longoni et al, 2011). PSP-SR resultó estar asociada con una mayor atrofia cerebral en comparación con PSP-P, que fue más severo en el PCS (Agosta et al., 2010; Longoni et al, 2011), pedúnculos cerebrales y a lo largo de los tractos piramidal (TCE) (Agosta et al., 2010). La degeneración del tracto es, probablemente uno de los principales contribuyentes a las diferentes presentaciones clínicas de PSP.
La RM por Difusión el efecto de la microestructura de los tejidos sobre el movimiento de traslación al azar de las moléculas de agua en los tejidos biológicos (Basser y Pierpaoli, 1996). Una caracterización completa de difusión puede ser proporcionada por el método basado en el tensor de difusión (TD).
RM TD tiene el potencial para revelar lesiones que pueden no ser evidentes con otras modalidades (Basser y Pierpaoli, 1996). Sin embargo, la mayoría de los estudios de resonancia magnética DT realizado hasta ahora no incluye las presentaciones clínicas atípicas de PSP. En este estudio, hemos querido utilizar RM TD para investigar en vivo similitudes y diferencias de la distribución regional de los tractos daños en PSP -SR y PSP-P, comparar estos resultados con los correspondientes patrones de atrofia cerebral y cuantificar la capacidad de RM de TD en diferenciar los síndromes PSP a nivel individual, cuando se utiliza en combinación con el  IPRM. Tenemos la hipótesis de que las las anormalidades microestructurales puede ser más grave y generalizada en PSP-SR, especialmente las que implican los pedúnculos cerebelo y región frontal del cerebro. También establecer la precisión de diagnóstico en diferenciar cada síndrome PSP de personas ancianas sanas y mutuamente entre los subtipos.

Discussion
Este estudio evaluó en vivo la distribución regional de anormalidades cerebrales microestructural y volumétrica en Parálisis supranuclear progresiva - Síndrome de Richarson (PSP-SR) y Parálisis supranuclear progresiva -Parkinsonismo (PSP-P). Todos los pacientes PSP mostraban anormalidades de difusividad en el cuerpo calloso, frontoparietal y conexiones frontotemporo-occipital. Por el contrario, las regiones de núcleos y infratentorial fueron severamente afectadas en casos de PSP-RS y relativamente escatimadas en aquellos con PSP-P.

La PSP-SR está asociado con un patrón más severo de atrofia en comparación con PSP-P. Este estudio también muestra que un modelo estadístico basado en la MRPI así como las variables de MRI DT capaz de capturar toda la extensión de las anomalías patológicas visibles, es más preciso que la volumetría infratentorial solo en diferenciar pacientes entre las 2 variantes de PSP.
La PSP mostró un patrón generalizado de anormalidades en difusividad y FA que afectan a la mayoría de los tractos cerebral, bilateralmente.

Las alteraciones en RM TD se observaron en tractos situados en:

Los lóbulos frontales, Cuerpo calloso en su porción anterior, cíngulo y fasciculo longitudinal superior (FLS) y en aquellos que pasan por los lóbulos temporales, tales como el fascículo uncinados, FLI y FOFI. Junto con atrofia cortical frontal y de núcleos (ganglios) basales (Agosta et al., 2010; Cordato et al., 2005; Josephs et al, 2011), daños a las redes de sustancia blanca frontotemporal y frontoparietal tienen probabilidades de ser responsable por el desarrollo de la típica disfunción ejecutiva y síntomas conductuales en PSP. En ambos grupos de pacientes, anomalías difusividad y de la FA también involucraron el TCE bilateralmente, desde la cápsula interna hasta regioners en estrecha vecindad con las áreas motoras y premotor. Se sabe que el TCE puede estar involucrado en la PSP y de hecho un tercio de los pacientes muestran signos piramidales, la diferencia más notable en la medida y distribución de daños WM entre los 2 subtipos PSP fue encontrado en las estructuras infratentorial y de los núcleos Talámicos.
PSP-SR mostraron un daño severo al: mesencéfalo, pedúnculos cerebeloso, núcleos y sustancia blanca del cerebelo y radiaciones talámicas. Por el contrario, tales estructuras estan mejor preservadas en PSP-P. Además, PSP-RS se asoció con una mayor pérdida de sustancia blanca, incluyendo el mesencéfalo, PCS y tanto de las regiones y sus inmediaciones de Corteza motora y premotora. Los hallazgos de resonancia magnética de Tensor de Difusión (TD) observaron en los dos subtipos de PSP que probablemente reflejan la distinta disfunción tau con la participación de los microtúbulos en los axones.

Estudios patológicos mostraron que los pacientes de PSP-P tienen una patología tau menos grave que aquellos con PSP-RS, particularmente en el núcleo dentado cerebeloso y la sustancia blanca del cerebelo, corteza cerebral, puente y núcleo caudado. La composición ultraestructural de la maraña-tau insoluble también difiere entre los 2 grupos: isoformas tau 4-repetir en las inclusiones neuronales y gliales son predominantes en pacientes con PSP-RS, mientras que una mayor contribución de isoformas tau 3-repetición a la fracción insoluble-tau total ha sido descrita en PSP-P.

La Atrofia cerebral estaba más extendida en PSP-RS que pacientes de PSP-P y puede ser un factor que contribuye a la mayor gravedad de los daños a la sustancia blanca en los tractos que conducen vistos en el primer grupo de pacientes. La relativamente leve severidad de los daños en PSP-P, así como su patrón menos generalizado, están probablemente entre las razones de las diferencias clínicas que distinguen a este síndrome de PSP-RS, incluyendo su mayor duración de la enfermedad y mejor pronóstico. Por ejemplo, el temblor con una moderada capacidad de respuesta de l-dopa, que caracterizan los casos PSP-P en la fase temprana de la enfermedad, pueden ser debido a un agotamiento menos severo de la dopamina en el mesencéfalo, de estos pacientes.

Los daños a la red de control motor que incluye el cerebelo, mesencéfalo, núcleos basales, tálamo y corteza podría explicar la mayor constelación de déficit motor funcional en PSP-RS. En el PCS, sus fibras unas se proyectaran hacia la corteza a través del haz dento rubro tálamo cortical otras ejerceran también inadecuadamente hacia los núcleos reticular y vestibular del tronco encefálico, que puedan estar involucrados en el déficit de equilibrio y la postura de los pacientes con PSP-RS. Recientemente, se ha encontrado una atrofia talámica mucho más grave relacionados con la duración de la parálisis de mirada supranuclear en casos con PSP patológicamente demostrados.

Morfometría basada en Voxel en síndrome de Richardson (PSP-SR) en comparación con controles sanos y PSP-parkinsonismo (PSP-P). Los valores de t están codificados con colores con pérdida de tejido de la sustancia gris (GM) amarillo y verde a azul pérdida de tejido de la sustancia blanca de color rojo. Los resultados están superpuestos en las secciones axiales y sagital del cerebro estándar Instituto neurológico de Montreal en Convención neurológico (derecho es derecho) y muestran en p< 0,05 corregido para comparaciones múltiples (family-wise error corrected) o p <0,001 no corregidos. L, a la izquierda; R, derecho.

Sus conclusiones:

Hemos encontrado que el IPRM es capaz de diferenciar PSP-RS de controles con una alta precisión de diagnóstico (92%). Sin embargo, cuando la IPRM se utilizó para distinguir PSP-P de controles, la capacidad de diagnóstico fue subóptimo (70%). También que IPRM era sólo moderadamente preciso en diferenciar las 2 variantes PSP (precisión 77%). Por el contrario, cuando el IPRM se combinó con la evaluación global de la PSP relacionados con el patrón de anomalías mediante RM-TD, la capacidad de diferenciar PSP-P de controles y PSP-RS mejora a un 141% y 96%, respectivamente.

Agosta F, Pievani M, Svetel M, Ječmenica Lukić M, Copetti M, Tomić A, Scarale A, Longoni G, Comi G, Kostić VS, Filippi M. Diffusion tensor MRI contributes to differentiate Richardson's syndrome from PSP-parkinsonism. Neurobiol Aging. 2012 Mar 12. [Epub ahead of print]

La Degeneración cortico basal (DCB) o cortico ganglionar (DCG)

Hoy continuamos con síndromes rígidos acinéticos con una edad de presentación similar a la Parálisis Supranuclear progresiva (PSP), de un promedio de 60 años, pero con los siguientes características: 1.-marcada asimetría; 2.-presencia de apraxia y ausencia de disturbios de la mirada vertical, y de haber temblor es de tipo postural leve y en general no tiene la característica distintiva de cuenta monedas del Parkinson. Cuando hay trastornos neuro psiquiátricos es del tipo subcortical.

La Degeneración Corticobasal o cortico ganglionar o cortico nuclear basal:  Es un trastorno neurodegenerativo esporádico caracterizado por bradicinesia y rigidez, marcadamente asimétricas, con apraxia de las extremidades que lleva a discapacidad motora severa a pesar de tener una fuerza muscular conservada y trastorno cognitivo progresivo.  La edad promedio de inicio de los síntomas es de 63 años, la prevalencia es de 4.9 a 7.3 por 100 mil habitantes, la incidencia es imprecisa, pero es mucho menor en comparación con la PSP, se menciona una relación entre 6.7:1 a 2.5:1 (PSP:DCG).

Se ha estimado que el 4 – 6% de los parkinsonismos corresponden a DCB. Togasaki DM, Tanner CM. Epidemiologic aspects. Adv Neurol 2000; 82: 53–59Fue en 1968, cuando Rebeiz y colegas reportaron a tres pacientes de ascendencia irlandesa con parkinsonismo, mioclono, parálisis supranuclear y apraxia que fueron examinados en autopsia con evidencia de "degeneración corticodentadonigrica con acromasia neuronal". Dado que el déficit cerebeloso no es una característica clínica del trastorno, el término de degeneración corticobasal ha sido utilizado para describir la afectación predominante de la corteza cerebral y la de los núcleos basales.
Algunos han sugerido el término síndrome corticobasal para así llamar la atención a la marcada heterogeneidad clínica y emfatizar que la patología de la DCB puede encontrarse en la PSP, DFT, apraxia del habla, afasia progresiva primaria y el síndrome de atrofia cortical posterior (Wadia y Lang, 2007).

Tres 3 grandes estudios evalúan la presentación, Rinne y cols reportan 5 presentaciones iniciales en 36 casos. La más común, 55% como "brazo inútil", así como también rigidez, distonía, acinecia o apraxia motora. Desórdenes de la marcha (27%). Los síntomas sensitivos, las alteraciones del lenguaje y del comportamiento fueron mucho más infrecuentes.

Rinne JO, Lee MS, Thompson PD, Marsden CD Corticobasal degeneration: a clinical study of 36 cases. Brain 1994; 117: 1183–96.
Wenning et al reportan 14 pacientes confirmados por anatomopatología, la torpeza fue la principal presentación en el 50% de los casos, y el temblor en el 21%, en el momento de la primera visita neurológica, luego aproximadamente a los 3 años después del inicio, los signos siguientes estuvieron presentes: rigidez unilateral 79%, bradiquinesia 71%, apraxia ideomotora 64%, inestabilidad postural 45%, distonía 43% y demencia 36%.
Wenning GK, Litvan I, Jankovic J, et al. Natural history and survival of 14 patients with corticobasal degeneration confirmed at postmortem examination. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 184–89.
En otro gran estudio de 147 pacientes (7 confirmados), todos tenían al menos un síntoma parkinsoniano (rigidez, bradiquinesia, temblor o alteración postural). El 95% tenían 2 síntomas. Kompoliti K, Goetz CG, Boeve BF, et al. Clinical presentation and pharmacological therapy in corticobasal degeneration. Arch Neurol 1998; 55: 957–61.
Un 93% presentaron alteraciones de funciones superiores, como dispraxia, alteración sensitiva cortical, demencia y disfasia

En general inicia con rigidez, acinesia y trastorno de la marcha asociado con apraxia de las extremidades. Si hay temblor es de 6 a 8 cps, más rápido que el de Parkinson que recordemos es de 3 a 6 cps. La apraxia ideomotor, es la forma más típica de esta entidad y es posiblemente secundaria a compromiso del área motora suplementaria que se caracteriza por no saber "cómo hacerlo" (en contraposición a no saber "qué hacer" que se ve en apraxia ideacional). Se ha descrito que los "errores de torpeza," más comunes, ocurren ejecutado acciones de movimientos finos de los dedo, seguido por errores espaciales, caracterizados por la orientación espacial incorrecta o trayectoria del brazo, mano o dedos o en relación con el cuerpo. Las secuencias de errores de acciones o de repetición inapropriada de los movimientos, estuvierón menos deteriorados en los pacientes con DCB. La apraxia motora se manifiesta con torpeza en los movimientos de las extremidades, dificultad en los movimientos finos de los dedos y desorientación visuoespacial. Puede haber distonia que es más frecuente que inicie en un brazo que en una pierna. la presencia de distonía se asocia a mioclonía, pero aunque menos frecuente puden apacer aisladamente una mioclonía. La presencia de distonía frecuentemente está acompañada de dolor. La distonia cervical, de la cabeza o del tronco son infrecuentes
El llamado “miembro alienígena, ajeno, extrajero o autónomo” se refiere al movimiento involuntario e inconsciente del brazo afectado, presente en 50 % de los casos. La extremidad afecta en ocasiones adopta posturas extrañas, que semejan catalepsia involuntaria.
Examen neurológico a menudo revela apraxia asimétrica, perturbación oculomotora manifestada especialmente por problemas de convergencia y puede haber parálisis de la mirada horizontal y vertical, pero en los movimientos sacádicos del ojo hay un marcado aumento de latencia de las horizontales y las sacadas verticales solo estan ligeramente reducidas, lo que se correlaciona bien con una "calificación de apraxia ocular" (Vidailhet et al., 1994), además deterioro bulbar, mioclonía focal, movimientos en espejo, hiperreflexia, signo de Babinski, y generalmente no hay ataxia.
En numerosas ocasiones el déficit cognitivo es la presentación inicial, manifestándose con agresividad, irritabilidad, desinhibición, apatía o depresión.
En 89 % de los pacientes se identifica rigidez, bradicinesia, trastorno de la marcha y temblor fino, y en 93 % de ellos habrá algún tipo de trastorno cognitivo una vez establecida la enfermedad.
Al igual que en la PSP, estos pacientes tiene anormalidades en la relación de los haplotipos H1 y H2, lo que sugiere una causa genética similar.
El diagnóstico clínico se infiere por parkinsonismo más apraxia marcadamente asimétrica.
Los pacientes con manifestación de inicio de la enfermedad con bradicinesia, o síndrome frontal y dos de los tres siguientes: temblor, rigidez y bradicinesia – tuvieron un peor pronóstico.

La histopatología demuestra neuronas edematizadas con inclusiones de MAPT en la corteza cerebral y núcleo estriado, además de placas astrocíticas y lesiones en media luna.

Características centrales:

1.- Pérdida neuronal cortical focal

2.- Perdida neuronal en la sustancia negra

3.- Lesiones Neuronales y gliales en corteza y cuerpo estriado Gallas/Tau +

4.- Especialmente Placas astrocíticas y hebras.

Una placa astrocitica, aparece como un cúmulo de procesos celulares cortos alrededor un Astrocito sin tinción

Feany and Dickson, 1995

una placa astrocítica está rodeada por varias inclusiones neuronales y de neuritas (hilos neuriticos). Corteza frontal, material teñído con anticuerpos 46,1 Tau y contrateñido con hematoxilina.

Las Placas astrocíticas que se consideran específica para CBD se encuentran sólo en la materia gris cortical. La Tinción de Tau está restringida a las porciones distales de los procesos astrocoticos, resultando en un aspecto de halo como en "corona de espinas".

Características que la apoyan:

1.- Atrofia cortical, frecuentemente con espongiosis superficial

2.- Neuronas abalonadas típicamente abundantes en una corteza atrófica.

Neuronas de aspecto hinchada, acromáticas en la corteza frontal (hematoxilina y eosina).

3.- Cuerpos enrrollados (Coiled body) olingodendroglial Tau +

Braak and Braak, 1989. Se encuentran principalmente en la sustancia blanca, aparecen como estructuras en forma de comas o como un número "6". Consisten en filamentos tau que se encuentran como en envoltura alrededor del núcleo y se extiende hasta uno (a veces dos) de los procesos de un Oligodendrocito. Tinción con el anticuerpo Tau-2

coiled body

 Placa astrocitica y coiled body a la derecha.

Característica	Degeneración Corticobasal	Parálisis Supranuclear Progresiva	Enfermedad de granos Argirófilos
Apariencia General	Atrofia circunscrita, para sagital Frontal-Parietal	Atrofia Frontal y Pre-motora	Ninguna, o atrofia variable Temporal
Corteza	Espongiosis superficial	Mínima o Ninguna	Ninguna
Neuronas abalonadas	Abundante	Ninguna o escasa, en el lóbulo límbico	Frecuente, en el lóbulo límbico
Lesiones neuronales Tau o Gallyas positivas	Pre-marañas, semejan ovillos, o neurofibrillas o similares a las cuerpos de Pick.	Pre-marañas, células gobosas o estructuras neurofibrilares.	Pre-marañas, o granos.
Fibras o lesiones como hebras	Numerosos, en sustancia gris y blanca de la corteza estriado y del Tallo encefálico	Variable, Núcleos basales y Diencéfalo.	Mínima, lóbulo Temporal medial
Patología Glial	Placas Astrociticas, cuerpos en enrollados	Astrocitos en mechones, cuerpos en enrollados	Cuerpos en enrollados astrocitos tau positivos
Núcleo Subtalámico	Mínima	Marcada pérdida neuronal	Mínima
Substantia nigra	Marcada	Marcada	Ninguna
Puente y médula	Leve; pontino con hebras y preovillos	Marcada, tegmental; pontino y núclear con ovillos neuro fibilares	Ninguna
Cerebelo	Leve, células de Purkinje en torpedos	Moderada, degeneración grumosa en el núcleo dentado	Ninguna

Western Blot: de proteínas tau insolubles en detergente  (fracción de P3) con DCB y PSP

Las muestras exhiben el doblete principal característico de la proteína tau hiperfosforilada en 64 kDa y 68 kDa (asterisco). Los fragmentos Tau exfoliados de un paciente con DCB migran como dos bandas en aproximadamente 37 kDa (flecha pequeña), mientras el clivado de los fragmentos de un paciente con PSP migran como una sola banda en 33 kDa (flecha grande).

Neuroimagen:

Tomografía Computada:
Atrofia focal o generalizada asimétrica frontoparietal, dilatación ventricular por atrofia subcortical, los hallazgos de forma aislada no son específicos.

Resonancia magnética del cerebro:
Atrofia focal o asimétrica frontoparietal.
Atrofia asimétrica de pedúnculos cerebrales.
Atrofia de segmentos medio y posterior del cuerpo calloso.
Signo subcortical de hiperintensidad en coteza motora y somatosensitiva.
Atrofia y cambio de señal en putamen.

PET con 18F-FDG: Hipometabolismo asimétrico frontoparietal y estriatal.

Neuroimagen funcional sistema pre sináptico (DATSCAN, PET con 18F-DOPA): Disminución asimétrica de la captación en el estriado.

En un estudio determinando la actividad de acetilcolinesterasa cerebral compararon 12 pacientes con PSP de 7 con DCB y 8 con Demencia Fronto Temporal DFT con 16 individios sanos como controles.
Este trazador permite una evaluación del sistema colinérgico ascendente desde el Núcleo basal de Meynert como tambien de los dos núcleos colinérgicos del tallo encefálico el  núcleo pedúnculo pontino y el núcleo tegmental laterodorsal, los cuales envían fibras colinérgicas que se proyectan hacia el Tálamo. Resultrados: En DCB: hubo una disminución moderada de la actividad de la acetilcolinesterasa en las regiones de las cortezas Fronto parietal y occipital. En PSP: Disminución leve de la actividad de la cortezas paracentrales y en el Tálamo. y en la DFT: No hubo disminución significativa de la actividad de la acetilcolinesterasa.

Degeneración Corticobasal

Parálisis Supranuclear Progresiva.
Hirano S, Shinotoh H, Shimada H, Aotsuka A, Tanaka N, Ota T, Sato K, Ito H, Kuwabara S, Fukushi K, Irie T, Suhara T. Cholinergic imaging in corticobasal syndrome, progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. Brain. 2010 Jul;133(Pt 7):2058-68.
    
Neuroimagen funcional sistema post sináptico (SPECT con 123I-banzamida, PET con 11C-racloprida): Disminución fijación en el cuerpo estriado.
El SPECT cerebral puede ayudar en demostrar la asimetría del flujo sanguíneo a la corteza cerebral y los ganglios basales, a diferencia de la parálisis supranuclear progresiva.

Ecografía transcraneal: Hiperecogenicidad de la sustancia negra.

Correlación de patología con Síndrome Corticobasal (SCB o CBS):
Como en PSP, se han descrito variantes en DCB; así se ha utilizado el termino de Síndrome Cortico Basal ante esta diversidad y se han propuesto los siguientes subtipos: 1.- Degeneración Cortico basal. (SCB-DCB) 2.-Degeneración cortico basal- Parálisis supranuclear progresiva (SCB-PSP) 3.- Subtipo Enfermedad de Alzheimer (SCB-EA) y 4.- Subtipo Degeneración FrontoTemporal con inmuno reactividad TDP-43 (SCB-TDP). Whitwell y col. estudiaron con RM morfometría basada en voxel para intentar determinar patrones de atrofia en los diferentes subtipos y en todos a posteriori se se realizó autopsia para la confirmación del diagnóstico clínico. Resultados: En todos había perdida de sustancia gris en Corteza premotora, en área motora suplementaria y en la corteza de de la insula. Entre los subgrupos se observó: En SCB-TDP: Hubo un patrón generalizado de perdida principalmente en areas de la corteza frontotemporal y muy particularmente en corteza frontal; En SCB-EA: Hubo un patrón generalizado de perdida principalmente en áreas parietotemporal y particularmente en corteza parietal. En los subgrupos de SCB-DCB y SCB-PSP hubo una atrofia más focalizada y similar entre ambas afectando la corteza premotora y motora suplementaria, aunque de mayor emvergadura en SCB-DCB.

Patrones de pérdida de materia gris en cada grupo patológico de síndrome corticobasal (CBS) en comparación con controles.

Whitwell JL, Jack CR Jr, Boeve BF, Parisi JE, Ahlskog JE, Drubach DA, Senjem ML, Knopman DS, Petersen RC, Dickson DW, Josephs KA. Imaging correlates of pathology in corticobasal syndrome. Neurology. 2010 Nov 23;75(21):1879-87.
 
Son criterios de exclusión de esta entidad:
Demencia de aparición temprana al inicio de la enfermedad
Parálisis de la mirada vertical de aparición temprana
Temblor de reposo
Disturbio autonómico severo
Respuesta excelente y sostenida a la administración de Levodopa
Lesiones de imagenologia incongruentes.
Observese que pueden presentarse casos con afectación simétrica.
Los fármacos no mejorarán la disfunción cognitiva ni la apraxia. Los agentes dopaminérgicos disminuirán levemente las manifestaciones parkinsonianas solo en 25 % de los pacientes tratados. La depresión mejora con el tratamiento antidepresivo. La enfermedad progresa inexorablemente se torna bilateral, se afecta músculos inervados por nervios craneales, la disfagia aparece tardíamente, empeora el temblor que ahora es también de acción, hay ataxia sensitiva, aparece distonia o mioclonus, las caídas en esta etapa se hacen presentes, y todo progresivamente sumado evitan que satisfagan sus necesidades básicas y conducen a la muerte, frecuentemente por broncoaspiración.

Mahapatra RK, Edwards MJ, Schott JM, Bhatia KP.Corticobasal degeneration. Lancet Neurol. 2004 Dec;3(12):736-43.
Strupp M. Corticobasal syndrome: a field of uncertainty. J Neurol. 2011 Jan;258(1):173-5

Parálisis Supranuclear Progresiva - Síndrome de Richarson

Antes de continuar, me gustaria hacer hincapie en la última entidad descrita en tanto que encontré una presentacion de poster del año 2010 en la Seran XXX Congreso Nacional de Radiología, se celebró en el Palacio de Congresos de la Coruña del 28 a 31 de Mayo.
 Para los interesados en revisar todo el material adicional acudir a la página http://seram2010.com/modules.php?name=posters

Diagnóstico de la Parálisis Supranuclear Progresiva con resonancia magnética de 3 T.

Autores: Pilar Núñez Valentín; Juan Luis Cervera Rodilla; Concepción Ferreiro Argüelles; Eva López Valdés; Juan Álvarez-Linera*; Juan Antonio Hernández-Tamames*.
Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.* UIPA (Fundación CIEN. Reina Sofía). Madrid.
Objetivo:
Demostrar las alteraciones morfológicas observadas en la PSP con la técnica  de resonancia magnética (RM) de 3 T convencional y los hallazgos con las técnicas de RM avanzada (tensor de difusión).
Material y Métodos:
Estudio multicéntrico, 16 pacientes remitidos por Unidades de Trastornos del Movimiento, con el diagnóstico de PSP, y 16 pacientes controles pareados por edad y sexo.
Equipo de RM 3T GE, con secuencias convencionales axial 3D IR y reconstrucciones MPR, axial FLAIR, axial EPI GE T2 y tensor de difusión (grosor de corte de 2,4mm, 15 direcciones de gradiente, con un valor b=1000 y matriz 128x128 y FOV 240mm).
Se realiza una lectura doble ciego  por dos neurorradiólogos de los datos morfológicos.
Resultados: Los hallazgos neuropatológicos incluyen atrofia del techo del mesencéfalo y del pedúnculo cerebeloso superior, atrofia del núcleo subtalámico y pérdida de la pigmentación de la sustancia negra.
Microscópicamente: Pérdida de neuronas y celulas gliales, con depósitos de ovillos neurofibrilares tau- positivos y fibras neurópilas en el núcleo del Globo pálido (GP), sustancia negra (SN) y núcleo subtalámico (STN). El cortex cerebral está relativamente preservado a excepción de la corteza perirrolándica.
Hallazgos morfológicos más específicos de la PSP:
          a) Atrofia del mesencéfalo
                    - Porción rostral aplanada o cóncava.

Imagen a la derecha de un individuo sano es convexo hacia arriba

                    - Concavidad de los pedúnculos cerebrales.

                    - Diámetro anteroposterior del mesencéfalo < 17mm.

                    - Atrofia de la región colicular (lámina tectal).

                    - Hipointensidad de la pars compacta de la sustancia negra.

Atrofia del mesencéfalo, la SNpc adquiere senal similar a N.Rojo y se estrecha su separación

Para repasar detalles del mesencéfalo en una RM de 7T

           b) Atrofia de los pedunculos cerebelosos superiores, medidos en el punto medio de su trayecto, estableciendo el límite de grosor normal en 3mm.

- La Hipointensidad en FLAIR y T2 con eco gradiente (EG) . de la pars compacta de la sustancia negra. Secuencias AX FLAIR y T2 EG.  - PSP: 7 casos.  - Control: 0 casos.

En T2 EG se observa más contraste entre tejidos en la señal (el caudado y putamen)Por depositos de minerales

La imagen que sigue corresponde a la publicación de Kay L. Double, Gabrielle Todd, Stephen R. Duma. Pathophysiology of Transcranial Sonography Signal Changes in the Human Substantia Nigra. International Review of Neurobiology Volume 90, 2010, Pages 107–120

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0074774210900081

Imagenes de RM SWI han demostrado su utilidad en estos casos neurodegenerativos con acumulo de hierro, con buena correlación de lo visto con anatomia patológica:

Continuamos con el trabajo de Pilar Núñez Valentín y col:
- En un paciente con PSP no se observaron los rasgos morfológicos característicos.
- La existencia de un tegmento mesencefálico aplanado más presencia de concavidad disminuye la presencia de falsos positivos.

RM por tensor de difusión: Provee información sobre la arquitectura cerebral basándose en las propiedades de orientación de las moléculas de agua en el cerebro. Utiliza una herramienta matemática que consiste en una matriz de 3x3 para describir la distribución del movimiento del agua en cada vóxel de forma tridimensional.

Las fibras de la sustancia blanca del cerebro tienen una orientación preferencial por lo que las moléculas de agua difunden más fácilmente en paralelo a dichas fibras que perpendicular a las mismas. Esto se conoce como difusión anisotrópica. En la difusión isotrópica el movimiento es igual en todas las direcciones del espacio (más típico del LCR y, en menor medida de la sustancia gris cerebral.

La secuencia tradicional de difusión valora la difusión del agua global en cada tejido. Se aplican gradientes en las tres direcciones del espacio. La dirección de la fibra es indicada por el vector principal del tensor.

►   Los parámetros que obtuvieron fueron:

    - Imagen isotrópica. Equivalente a la DWI tradicional. Media geométrica de la imágenes en T2 potenciadas en difusión derivada de los tres gradientes ortogonales (x,y,z). El coeficiente de difusión aparente (ADC) es un post-proceso de las imágenes de difusión que evalúa cuantitativamente la difusión de las moléculas del agua. El valor normal es de 700 mm²/Seg.

    - Difusividad media. (figs. 8 y 9). Media de los vectores que cuantifican la difusión en los tres ejes del espacio (difusión en un vóxel.). El aumento de la difusividad media indica desestructuración del tejido y aumento de la difusión de las moléculas del agua.

    - Anisotropía. Analiza las diferencias de difusión entre los tres ejes del espacio. Si es alta el tejido es muy anisotrópico (sustancia blanca normal, por ejemplo). Si es baja el tejido es isotrópico (LCR). La fracción de anisotropía  (FA)  es el parámetro más usado por ser el más sensible a los valores bajos de anisotropía. Es una escala que mide la anisotropía en un vóxel dado. Sus valores oscilan entre 0 (máxima isotropía = agua) y 1 (máxima anisotropía). La disminución de la fracción de anisotropía indica desestructuración de las fibras de la sustancia blanca y el aumento de la difusión del agua en todos los planos espaciales.

- Los mapas de anisotropía codificados por color adjudican colores en función de la dirección de la difusión. Azul para superior-inferior (fibras de proyección), Verde para anterior- posterior (fibras de asociación) y Rojo para izquierda- derecha (fibras comisurales).
La tractografía es la representación en 3D del tensor de difusión, a través de un software y dirigido por dos rois trazados por el usuario.

Conclusiones:

En el estudio morfológico con la RM convencional existen hallazgos representativos y específicos de la PSP, especialmente la atrofia del mesencéfalo (disminución del diámetro anteroposterior, concavidad lateral, aplanamiento o concavidad superior “signo del pingüino”, atrofia colicular (tectal), y atrofia en los pedúnculos cerebelosos superiores.

El estudio con el tensor de difusión, demuestra reducción de la fracción de anisotropía y aumento de la  difusividad media en las mismas zonas y en otras asociadas (cuerpo calloso, región medial de ambos tálamos, etc).

Las aplicaciones del tensor de difusión (FA y DM), pueden ser útiles en el diagnóstico de los casos de PSP en donde el estudio morfológico no es concluyente, así como para el diagnóstico más precoz de la enfermedad.

De otro trabajo les complemento con esto:

La Tractografía en la PSP ha sido propuesta en el diagnóstico diferencial especialmente cuando se presenta el síndrome de Richardson (SR) –los resultados apenas se evidencian en la PSP-Parkinsonismo (PSP-P).

Diferencias clínicas en los cinco subtipos de la PSP. Extraído de: Williams y Lees, 2010; Rohrer, Paviour y Bronstein, 2010; Williams y Lees, 2009; O’Sullivan, Massey, Williams, Silveira-Moriyama, Kempster, y cols., 2008; Lubarsky y Juncos, 2008; Williams y cols., 2005.

SR Síndrome de Richardson	Marcha a sacudidas (festinación y retropulsión) Inestabilidad Postural Caídes frecuentes hacia atrás Cambios de personalidad Deterioro cognitivo moderado-grave Enlentecimiento de las sacadas verticales oculares Parpadeo espontaneo anormal (congelación y blefaroespasmo) Discurso lento, atáxico, con expresión ronca e hipofónica Disfagia Síndrome frontal Ausencia de reflejo acústico (sobresalto y parpadeo) Facies anímica No existe beneficio de levodopa
PSP-P	Bradicinesia de miembros con mayor rigidez que en SR Temblor postural espasmódico Temblor en reposo Asimetría Rigidez axial Mejora leve de los síntomas motores con levodopa Parpadeo de reflejo acústico preservado Reflejo de sobresalto ausente Los síntomas cognitivos y las caídas aparecen más tardíamente
Complejo PSP-SCB	Distonía asimétrica de miembros Apraxia Fenómeno del miembro alíen Enlentecimiento en el inicio de movimientos oculares sacádicos, con prominencia en el lado que aparece la apraxia (síntoma diferencial)
Afasia progresiva no fluente	Lenguaje espontáneo y proposicional no fluido, con relativa preservación literaria y pocos errores en el discurso Agramatismo Errores fonémicos con disartria en la producción de lenguaje Apraxia del habla
Acinesia pura con congelación	Inicio progresivo de alteraciones de la marcha con titubeo y una consecuente congelación motora, que incluye la escritura, la marcha y el habla. No hay rigidez, temblor o demencia en los 5 primeros años No hay buena respuesta al tratamiento con levodopa Reflejo de sobresalto preservado Reflejo de parpadeo acústico preservado

Existe una clara degeneración del fascículo fronto-occipital inferior frontal –frente a una menor degeneración en las partes media y occipital- en pacientes con PSP que cursa con deterioro cognitivo y cambios neuropsiquiátricos, en comparación con pacientes que presentan otros parkinsonismos y a pacientes con EP (Kvickström y cols., 2011). Asimismo, existe una mayor afección del tracto espinotalámico, existiendo una fuerte correlación entre su factor de anisotropía y la severidad del trastorno (r2 = -0.84; p < 0,001) (Kvickström y cols., 2011).
Erbetta, Mandelli, Savoiardo, Grisoli, Bizzi y cols. (2009) Realizaron un estudio de imagen con tensor de difusión con 9 pacientes con PSP y 11 pacientes con DCB en el que se mostraban diferencias en los promedios de difusión: los pacientes con PSP mostraban un incremento en los núcleos mediales y anteriores del tálamo (también encontrado en: Messina, Cerasa, Condino, Arabia, Novellino y cols., 2011; Padovani, Borroni, Brambati, Agosti, Broli, y cols., 2006), el cíngulo, el área motora y la corteza motora suplementaria. Aunque los resultados no son concluyentes por el bajo número de sujetos, esto podría suponer una base para explicar las deficiencias práxicas que se presentan en algunos pacientes que desarrollan PSP con demencia.
Un dato interesante que puede llegar a ser un marcador predictivo para el diagnóstico diferencial de la PSP-P y el SR es el nivel de recaptación de la yodobenzamida (Lin, Lin, Weng, Yen, Shen y cols., 2011) con un decremento estriatal en la recaptación en los pacientes con SR, y un incremento en los de PSP.
Sonografía transcraneal
Los estudios de Bouwmans y cols., 2010; Walter, Dressler, Wolters, Probst, Grossmann y cols., 2004 muestran que existe un ensanchamiento del tercer ventrículo significativo en la PSP, en comparación con EP idiopática y con la atrofia multisistémica. Cuando el ensanchamiento del tercer ventrículo es igual o superior a 1 cm y los sujetos presentan sintomatología propia de una taupatía, la posibilidad de que se trate de una PSP arroja valores de sensibilidad del 83%, y un valor predictivo del 100%.