Disturbios del sueño en Atrofia MultiSistémica

El registro del EEG y de la actividad de la musculatura ocular durante el sueño, completado recientemente con el agregado de grabación con video y audio, se le llama polisomnografía.

Se distinguen cinco estadios del sueño en función del tipo de actividad cerebral que presenta el EEG.
Los estadios 1 al 4 corresponden al progresivo enlentecimiento de las ondas cerebrales, desde el ritmo alfa al ritmo delta. Un 5° estadio, llamado "sueño paradojal" o "sueño MOR" (movimientos oculares rápidos), corresponde a un EEG desincronizado, semejante al de la vigilia.

En promedio, los registros polisomnográficos normales comprenden 25% de sueño REM y 75% de sueño no REM (50% en estadios 1 y 2, y 25% en estadios 3 y 4).

En el hombre, el máximo umbral para el despertar se ubica en el estadio 4, mientras que el mínimo umbral para despertar corresponde al sueño REM. Por registros de video se detecta un cambio postural de importancia cada 20 min, aproximadamente.

El registro polisomnográfico normal en el hombre indica un enlentecimiento de las ondas cerebrales (estadios 1 al 4) en función de la progresión del sueño, alcanzándose el "sueño delta" en unos 30-45 min. Se produce a continuación la aceleración del ritmo EEG, pasándose del estadio 4 al 1 en unos 30-45 min. En este momento se presenta en forma abrupta un estadio de sueño REM, que dura unos 10 min, para posteriormente iniciarse un nuevo ciclo de enlentecimiento y subsiguiente aceleración de las ondas cerebrales. Se producen entre 4 y 7 períodos de sueño REM por noche, pero sólo se detecta ritmo delta (estadios 3 y 4) durante el primer tercio de la noche. Los períodos inter REM presentan ritmos EEG de frecuencia cada vez mayor, no pasando del estadio 2 o 3 en las horas finales del sueño.

El sueño MOR (movimientos oculares rápidos) compromete del 15 al 25 % del ciclo del sueño normal, y es en esta etapa donde ocurre el 80% de los sueños. Es definido electrofisiológicamente como una desincronización de la actividad cortical, con atonía musculo esquelética (con excepción de los músculos oculares y del oído medio), Movimientos Oculares Rápidos frecuentes, inestabilidad autonómica, y espigas ponto-genículo-occipitales (PGO) 

Entre las manifestaciones autonómicas del sueño MOR podemos mencionar: aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca, tendencia a la poiquilotermia, que representa una pérdida del control de la temperatura corporal y los mecanismos de retroalimentación cardiocirculatoria, respiratoria y térmica dejan de funcionar transitoriamente en esta fase.

Los disturbios del comportamiento del sueño MOR fueron inicialmente descritos por Schenk en 1986 como una parasomnia. TCS o RBD, es un estado anormal de la etapa MOR.

Carlos Schenck

 

Los trastornos del sueño en AMS incluyen sueño reducido y fragmentado, excesiva somnolencia diurna, RBD y una respiración desordenada durante el sueño. De estos, RBD es la más común (afecta del 90 a casi el 100% de los pacientes con AMS)  y es considerado como un alerta roja para pensar en AMS.
RBD esta caracterizado por la pérdida músculo esquelética de la normal atonía que ocurre durante el sueño REM, y esto permite la activación de movimientos violentos y aumento de la actividad motora y de los sueños. El contenido de los sueños en esta fase son vividos e ilógicos y frecuentemente se tratan de temas agresivos, amenazantes o persecutorios. La actividad motora incluye hablar o gritar dormido, hasta correr, y movimientos súbitos y fuertes de extremidades en muy probable relación a respuestas defensivas de lo acontecido en sus pesadillas. Por lo tanto se está en riesgo de lesiones propias o a la pareja que oscilan desde laceraciones hasta fracturas. Se recomienda el uso de polisomnografía para confirmar el diagnóstico. Se diagnostica TCS idiopática (iRBD) cuando no se consigue ninguna enfermedad neurológica concurrente. RBD es más frecuente en población anciana, y afecta más a hombres (80%).
RBD ha sido detectado en más de un tercio de los pacientes con EP, en comparación con la prevalencia de 0.5% en la población general.

Una profunda pérdida de las neuronas colinérgicas en el núcleo pedunculopontino y el núcleo tegmental latero dorsal podría tener un papel importante en la fisiopatología de RBD.

RBD está claramente asociado con atrofia de sistema múltiples y los diversos trastornos de cuerpos de Lewy (CL); 97% de los pacientes con RBD tienen CL y 45–60% de los pacientes con RBD idiopática en consecuencia desarrollan trastornos neurodegenerativos con un retardo de 11 años. En el estudio prospectivo más grande de pacientes con RBD idiopática, 93 pacientes consecuentemente desarrollaron un trastorno neurodegenerativo (EP en 14, demencia con CL en 7, enfermedad de Alzheimer con 4 y AMS en uno); El riego para enfermedad neurodegenerativa estimado a los 5 años fue de 17,7%, el riesgo a los 10 años fue de 40,6% y el riesgo a los 12 años fue de 52,4%.

Los primeros pacientes en quien RBD fue reportado que precedían a otros signos de AMS desarrollaron disturbios pronunciado del sueño en 2 a 3 años antes de la aparición de los síntomas clásicos de motoras y autonómicas. Algunos investigadores han informado que RBD precede a la aparición de los síntomas motores en 16–52% de los pacientes (promedio de 7 años) o se produce simultáneamente con la aparición de síntomas en el 47% de despertar. Classen y colegas reportaron una cohorte de 27 pacientes con la enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy o atrofia de sistema múltiples que tenían evidente RBD durante más de 15 años antes de que se  manifiesten clínicamente los síndromes neurodegenerativos.

Una excesiva somnolencia diurna tiene una asociación significativa con el riesgo futuro de desarrollar la enfermedad de Parkinson. Un estudio multi-céntrico de 86 pacientes con atrofia de múltiples sistemas ha demostrado que más de una cuarta parte de los pacientes experimentan somnolencia diurna excesiva, una frecuencia similar a la que encontró en la enfermedad de Parkinson.

Sustrato anatómico:

Trastorno de conducta del sueño de movimiento ocular rápido

• Núcleo Pedunculopontino y Núcleo pontino tegmental latero dorsal bilateral (Colinergicos)

• Complejo Locus ceruleus-subceruleus (Noradrenergicos)

Excesiva somnolencia diurna

• Deterioro del sistema neuronal implicado en la regulación de la vigilia, tales como el sistema de  hipocretina y de dopamina de la neuronas de la sustancia gris periacueductal.

Jecmenica-Lukic M, Poewe W, Tolosa E, Wenning GK. Premotor signs and symptoms of multiple system atrophy. Lancet Neurol. 2012 Apr;11(4):361-8.

NPTL, Núcleo pontino tegmental lateral; SGPAvl, Sustancia gris periacueductal ventrolateral; Sustancia gris periacueductal SGPA; SLD, Subnúcleo dorsal lateral; PC, Núcleo precéruleo; LC, Núcleo del locus céruleo; NPP, Núcleo pedunculopontino.

Imágenes escalares de RM de difusión tensor en TCS o RBD idiopática. A: muestra disminución de la anisotropía fraccional en el tegmentum del mesencéfalo y puente rostral.

B: Visualize aumentos de la difusividad media dentro de la formación reticular Pontinas superpuestas con un clúster de disminución de anisotropía fraccional en el mesencéfalo.
Scherfler C, Frauscher B, Schocke M, Iranzo A, Gschliesser V, Seppi K, Santamaria J, Tolosa E, Högl B, Poewe W; SINBAR (Sleep Innsbruck Barcelona) Group. White and gray matter abnormalities in idiopathic rapid eye movement sleep behavior disorder: a diffusion-tensor imaging and voxel-based morphometry study. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):400-7

Boeve BF, Silber MH, Saper CB, et al. Pathophysiology of REM sleep behaviour disorder and relevance to neurodegenerative disease. Brain 2007;130:2770–2788. Entre los autores se encuentran K. Del Tredici, y H. Braak.

Carlos H. Schenck, es reconocido por sus contribuciones a la investigación del sueño,  ha ayudado a identificar una amplia gama de comportamientos de sueño extremo conocido como parasomnias y terapias para tratarlos, así como sus posibles consecuencias forenses. En la década de 1980, informó sobre un trastorno promulgación de sueño que afectan primordialmente a los hombres de mediana y avanzada edad. Schenck y sus colegas nombraron este trastorno de conducta del sueño REM (RBD). En 1996, Schenck informó que RBD anuncia comúnmente parkinsonismo futuras, que impulsó a un esfuerzo de investigación internacional en este ámbito. Schenck y sus colegas también identifican había llamado trastorno alimentario relacionados con el sueño en 1991 y formularon la primera clasificación de sexsomnia en 2007.

Schenck, junto con Mark W. Mahowald, M.D., recibió el William C. Dement Academic Achievement Award de la Academia Americana de medicina del sueño en 2007, y recibieron el Achievement Award en 2010 por su investigación sobre RBD y otras parasomnias. Schenck fue co-presidente del Comité Parasomnias para la clasificación internacional de trastornos del sueño, 2ª edición (AASM, 2005).

Schenck recibió su licenciatura de la Universidad Johns Hopkins en 1972 y su doctorado de la Universidad de estado de Nueva York en Buffalo en 1976. Completó una residencia de psiquiatría en la Universidad de Minnesota en 1980, donde actualmente es profesor y psiquiatra de altos funcionarios en el condado de Hennepin Medical Center en Minneapolis. Desde 1982, ha sido el personal en el Centro Regional de trastornos del sueño de Minnesota.