Parálisis Supranuclear Progresiva - Síndrome de Richarson

Antes de continuar, me gustaria hacer hincapie en la última entidad descrita en tanto que encontré una presentacion de poster del año 2010 en la Seran XXX Congreso Nacional de Radiología, se celebró en el Palacio de Congresos de la Coruña del 28 a 31 de Mayo.
 Para los interesados en revisar todo el material adicional acudir a la página http://seram2010.com/modules.php?name=posters

Diagnóstico de la Parálisis Supranuclear Progresiva con resonancia magnética de 3 T.

Autores: Pilar Núñez Valentín; Juan Luis Cervera Rodilla; Concepción Ferreiro Argüelles; Eva López Valdés; Juan Álvarez-Linera*; Juan Antonio Hernández-Tamames*.
Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.* UIPA (Fundación CIEN. Reina Sofía). Madrid.
Objetivo:
Demostrar las alteraciones morfológicas observadas en la PSP con la técnica  de resonancia magnética (RM) de 3 T convencional y los hallazgos con las técnicas de RM avanzada (tensor de difusión).
Material y Métodos:
Estudio multicéntrico, 16 pacientes remitidos por Unidades de Trastornos del Movimiento, con el diagnóstico de PSP, y 16 pacientes controles pareados por edad y sexo.
Equipo de RM 3T GE, con secuencias convencionales axial 3D IR y reconstrucciones MPR, axial FLAIR, axial EPI GE T2 y tensor de difusión (grosor de corte de 2,4mm, 15 direcciones de gradiente, con un valor b=1000 y matriz 128x128 y FOV 240mm).
Se realiza una lectura doble ciego  por dos neurorradiólogos de los datos morfológicos.
Resultados: Los hallazgos neuropatológicos incluyen atrofia del techo del mesencéfalo y del pedúnculo cerebeloso superior, atrofia del núcleo subtalámico y pérdida de la pigmentación de la sustancia negra.
Microscópicamente: Pérdida de neuronas y celulas gliales, con depósitos de ovillos neurofibrilares tau- positivos y fibras neurópilas en el núcleo del Globo pálido (GP), sustancia negra (SN) y núcleo subtalámico (STN). El cortex cerebral está relativamente preservado a excepción de la corteza perirrolándica.
Hallazgos morfológicos más específicos de la PSP:
          a) Atrofia del mesencéfalo
                    - Porción rostral aplanada o cóncava.

Imagen a la derecha de un individuo sano es convexo hacia arriba

                    - Concavidad de los pedúnculos cerebrales.

                    - Diámetro anteroposterior del mesencéfalo < 17mm.

                    - Atrofia de la región colicular (lámina tectal).

                    - Hipointensidad de la pars compacta de la sustancia negra.

Atrofia del mesencéfalo, la SNpc adquiere senal similar a N.Rojo y se estrecha su separación

Para repasar detalles del mesencéfalo en una RM de 7T

           b) Atrofia de los pedunculos cerebelosos superiores, medidos en el punto medio de su trayecto, estableciendo el límite de grosor normal en 3mm.

- La Hipointensidad en FLAIR y T2 con eco gradiente (EG) . de la pars compacta de la sustancia negra. Secuencias AX FLAIR y T2 EG.  - PSP: 7 casos.  - Control: 0 casos.

En T2 EG se observa más contraste entre tejidos en la señal (el caudado y putamen)Por depositos de minerales

La imagen que sigue corresponde a la publicación de Kay L. Double, Gabrielle Todd, Stephen R. Duma. Pathophysiology of Transcranial Sonography Signal Changes in the Human Substantia Nigra. International Review of Neurobiology Volume 90, 2010, Pages 107–120

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0074774210900081

Imagenes de RM SWI han demostrado su utilidad en estos casos neurodegenerativos con acumulo de hierro, con buena correlación de lo visto con anatomia patológica:

Continuamos con el trabajo de Pilar Núñez Valentín y col:
- En un paciente con PSP no se observaron los rasgos morfológicos característicos.
- La existencia de un tegmento mesencefálico aplanado más presencia de concavidad disminuye la presencia de falsos positivos.

RM por tensor de difusión: Provee información sobre la arquitectura cerebral basándose en las propiedades de orientación de las moléculas de agua en el cerebro. Utiliza una herramienta matemática que consiste en una matriz de 3x3 para describir la distribución del movimiento del agua en cada vóxel de forma tridimensional.

Las fibras de la sustancia blanca del cerebro tienen una orientación preferencial por lo que las moléculas de agua difunden más fácilmente en paralelo a dichas fibras que perpendicular a las mismas. Esto se conoce como difusión anisotrópica. En la difusión isotrópica el movimiento es igual en todas las direcciones del espacio (más típico del LCR y, en menor medida de la sustancia gris cerebral.

La secuencia tradicional de difusión valora la difusión del agua global en cada tejido. Se aplican gradientes en las tres direcciones del espacio. La dirección de la fibra es indicada por el vector principal del tensor.

►   Los parámetros que obtuvieron fueron:

    - Imagen isotrópica. Equivalente a la DWI tradicional. Media geométrica de la imágenes en T2 potenciadas en difusión derivada de los tres gradientes ortogonales (x,y,z). El coeficiente de difusión aparente (ADC) es un post-proceso de las imágenes de difusión que evalúa cuantitativamente la difusión de las moléculas del agua. El valor normal es de 700 mm²/Seg.

    - Difusividad media. (figs. 8 y 9). Media de los vectores que cuantifican la difusión en los tres ejes del espacio (difusión en un vóxel.). El aumento de la difusividad media indica desestructuración del tejido y aumento de la difusión de las moléculas del agua.

    - Anisotropía. Analiza las diferencias de difusión entre los tres ejes del espacio. Si es alta el tejido es muy anisotrópico (sustancia blanca normal, por ejemplo). Si es baja el tejido es isotrópico (LCR). La fracción de anisotropía  (FA)  es el parámetro más usado por ser el más sensible a los valores bajos de anisotropía. Es una escala que mide la anisotropía en un vóxel dado. Sus valores oscilan entre 0 (máxima isotropía = agua) y 1 (máxima anisotropía). La disminución de la fracción de anisotropía indica desestructuración de las fibras de la sustancia blanca y el aumento de la difusión del agua en todos los planos espaciales.

- Los mapas de anisotropía codificados por color adjudican colores en función de la dirección de la difusión. Azul para superior-inferior (fibras de proyección), Verde para anterior- posterior (fibras de asociación) y Rojo para izquierda- derecha (fibras comisurales).
La tractografía es la representación en 3D del tensor de difusión, a través de un software y dirigido por dos rois trazados por el usuario.

Conclusiones:

En el estudio morfológico con la RM convencional existen hallazgos representativos y específicos de la PSP, especialmente la atrofia del mesencéfalo (disminución del diámetro anteroposterior, concavidad lateral, aplanamiento o concavidad superior “signo del pingüino”, atrofia colicular (tectal), y atrofia en los pedúnculos cerebelosos superiores.

El estudio con el tensor de difusión, demuestra reducción de la fracción de anisotropía y aumento de la  difusividad media en las mismas zonas y en otras asociadas (cuerpo calloso, región medial de ambos tálamos, etc).

Las aplicaciones del tensor de difusión (FA y DM), pueden ser útiles en el diagnóstico de los casos de PSP en donde el estudio morfológico no es concluyente, así como para el diagnóstico más precoz de la enfermedad.

De otro trabajo les complemento con esto:

La Tractografía en la PSP ha sido propuesta en el diagnóstico diferencial especialmente cuando se presenta el síndrome de Richardson (SR) –los resultados apenas se evidencian en la PSP-Parkinsonismo (PSP-P).

Diferencias clínicas en los cinco subtipos de la PSP. Extraído de: Williams y Lees, 2010; Rohrer, Paviour y Bronstein, 2010; Williams y Lees, 2009; O’Sullivan, Massey, Williams, Silveira-Moriyama, Kempster, y cols., 2008; Lubarsky y Juncos, 2008; Williams y cols., 2005.

SR Síndrome de Richardson	Marcha a sacudidas (festinación y retropulsión) Inestabilidad Postural Caídes frecuentes hacia atrás Cambios de personalidad Deterioro cognitivo moderado-grave Enlentecimiento de las sacadas verticales oculares Parpadeo espontaneo anormal (congelación y blefaroespasmo) Discurso lento, atáxico, con expresión ronca e hipofónica Disfagia Síndrome frontal Ausencia de reflejo acústico (sobresalto y parpadeo) Facies anímica No existe beneficio de levodopa
PSP-P	Bradicinesia de miembros con mayor rigidez que en SR Temblor postural espasmódico Temblor en reposo Asimetría Rigidez axial Mejora leve de los síntomas motores con levodopa Parpadeo de reflejo acústico preservado Reflejo de sobresalto ausente Los síntomas cognitivos y las caídas aparecen más tardíamente
Complejo PSP-SCB	Distonía asimétrica de miembros Apraxia Fenómeno del miembro alíen Enlentecimiento en el inicio de movimientos oculares sacádicos, con prominencia en el lado que aparece la apraxia (síntoma diferencial)
Afasia progresiva no fluente	Lenguaje espontáneo y proposicional no fluido, con relativa preservación literaria y pocos errores en el discurso Agramatismo Errores fonémicos con disartria en la producción de lenguaje Apraxia del habla
Acinesia pura con congelación	Inicio progresivo de alteraciones de la marcha con titubeo y una consecuente congelación motora, que incluye la escritura, la marcha y el habla. No hay rigidez, temblor o demencia en los 5 primeros años No hay buena respuesta al tratamiento con levodopa Reflejo de sobresalto preservado Reflejo de parpadeo acústico preservado

Existe una clara degeneración del fascículo fronto-occipital inferior frontal –frente a una menor degeneración en las partes media y occipital- en pacientes con PSP que cursa con deterioro cognitivo y cambios neuropsiquiátricos, en comparación con pacientes que presentan otros parkinsonismos y a pacientes con EP (Kvickström y cols., 2011). Asimismo, existe una mayor afección del tracto espinotalámico, existiendo una fuerte correlación entre su factor de anisotropía y la severidad del trastorno (r2 = -0.84; p < 0,001) (Kvickström y cols., 2011).
Erbetta, Mandelli, Savoiardo, Grisoli, Bizzi y cols. (2009) Realizaron un estudio de imagen con tensor de difusión con 9 pacientes con PSP y 11 pacientes con DCB en el que se mostraban diferencias en los promedios de difusión: los pacientes con PSP mostraban un incremento en los núcleos mediales y anteriores del tálamo (también encontrado en: Messina, Cerasa, Condino, Arabia, Novellino y cols., 2011; Padovani, Borroni, Brambati, Agosti, Broli, y cols., 2006), el cíngulo, el área motora y la corteza motora suplementaria. Aunque los resultados no son concluyentes por el bajo número de sujetos, esto podría suponer una base para explicar las deficiencias práxicas que se presentan en algunos pacientes que desarrollan PSP con demencia.
Un dato interesante que puede llegar a ser un marcador predictivo para el diagnóstico diferencial de la PSP-P y el SR es el nivel de recaptación de la yodobenzamida (Lin, Lin, Weng, Yen, Shen y cols., 2011) con un decremento estriatal en la recaptación en los pacientes con SR, y un incremento en los de PSP.
Sonografía transcraneal
Los estudios de Bouwmans y cols., 2010; Walter, Dressler, Wolters, Probst, Grossmann y cols., 2004 muestran que existe un ensanchamiento del tercer ventrículo significativo en la PSP, en comparación con EP idiopática y con la atrofia multisistémica. Cuando el ensanchamiento del tercer ventrículo es igual o superior a 1 cm y los sujetos presentan sintomatología propia de una taupatía, la posibilidad de que se trate de una PSP arroja valores de sensibilidad del 83%, y un valor predictivo del 100%.