Demencia hereditaria de aparición temprana

Un enfoque clínico de la demencia heredable de aparición temprana.
La demencia de aparición temprana, que se presenta antes de 65 años de edad, es cada vez más reconocida. A menudo es difícil de diagnosticar, ya que los casos distintos a Enfermedad Alzheimer (EA) y de demencias inusuales se han tornado más frecuentes o por lo menos más conocidas. Estas condiciones son más comúnmente de causa genéticas e importantes causas potencialmente heredadas de la demencia de aparición temprana incluyen EA de aparición temprana, Demencia frontotemporal, enfermedad Kufs y la enfermedad de Niemann-Pick tipo C. Para cada una de estas enfermedades, esta revisión proporciona información sobre sus presentaciones clínicas más comunes, etiología, fisiopatología y tratamientos actuales y experimentales. Una discusión sobre el diagnóstico y evaluación para la demencia de aparición temprana se incluye con énfasis en las condiciones que puedan tener otros miembros de la familia involucrados.
Rogers y Lippa proponen el siguiente algoritmo:

 Cuerpo de Pick con tinción de Bielscowski.

C) Enfermedad de Kufs con deposito en músculo de cuerpos ceroides de liposfuscina. D) Enfermedad de Niemann-Pick, Microscopía electrónica (ME): Con macrófagos amigdalinos (célula foan), que contiene cuerpos de cebra (flechas). Por Jean Pierre de Chadarevian, Departmente of Pathology and Laboratory Medicine. Drexel College of Medicine.

Rogers BS, Lippa CF. A clinical approach to early-onset inheritable dementia. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2012 May;27(3):154-61.

Efectos agudos del alcohol sobre el cerebro humano con Imagen por Tensor de difusión

Propósito: Las imagenes por tensor de difusión (ITD o DTI) puede proporcionar información sobre la ultraestructura del cerebro mediante la cuantificación de difusión de agua. Nuestro objetivo fue evaluar el valor de DTI en detectar los efectos agudos del alcohol sobre los cerebros humanos saludables.

MATERIALES y métodos: Se estudiaron dieciséis voluntarios sanos con imágenes convencionales de RM  DTI previo y luego de 0,5, 1, 2 y 3 horas después del inicio de la administración de alcohol aguda. Dos parámetros DTI, la anisotropía fraccional (FA) y el coeficiente de atenuación de la difusión ADC, se midieron en el lóbulo frontal, cápsula interna, cápsula externa, circunvolución precentral, circunvolución postcentral, tálamo, pedúnculo cerebeloso medio y tallo cerebral. La concentración de alcohol por el aliento (BrACs) fue medido en cada punto de tiempo después de beber para estimar la concentración sanguínea de alcohol (BACs).

RESULTADOS: No se encontraron anormalidades por las imágenes de RM convencional en cualquier punto de tiempo en ninguno de los sujetos en estudio. Los valores de ADC del lóbulo frontal, tálamo y pedúnculo cerebeloso medio se redujeron significativamente, alcanzando un valor mínimo a las 1 o 2 horas, y los valores de FA del lóbulo frontal se aumentaron significativamente, alcanzando un valor máximo en 0,5 horas en ambas dosis. BrAC (BAC) estuvo considerablemente aumentado hasta alcanzar un pico en 0,5 horas en ambas dosis para luego disminuir gradualmente.

CONCLUSIONES: La imagen por tensor de difusión (DTI) puede detectar cambios en el cerebro tras el consumo de alcohol aguda que no son detectables por las imágenes de RM convencional.

El lóbulo frontal, el tálamo y el pedúnculo cerebeloso medio son más vulnerables a los efectos del consumo de alcohol aguda. DTI es más eficaz que BrAC o BAC para la detección de cambios inducidos por el alcohol en el cerebro humano.

Introducción:

La DTI ha sido introducido en el diagnóstico de las condiciones de la enfermedad, como el accidente cerebrovascular agudo, esclerosis múltiple, y la isquemia cerebral.
En relación con el consumo de alcohol crónica y en muchos estudios previos de DTI se han reportado una FA menor en ciertas regiones del cerebro: por ejemplo, en la rodilla del cuerpo calloso; el centro semioval; los sitios frontales y superiores, como el fórceps frontal, las cápsulas internas y externas y el fornix. Las DTI nos ha revelado evidencia para la interrupción del flujo microstructral en la sustancia blanca de hombres y mujeres alcohólicos,
Las DTI permitierón examinar el efecto del consumo de alcohol excesivo crónico sobre la integridad microestructural de las principales fibras en vivo.
A nuestro conocimiento, no existe ningún reporte de DTI para evaluar el impacto de la administración de alcohol aguda sobre la difusión del agua en el cerebro humano; nos presumen que DTI puede detectar los efectos de la administración de alcohol aguda en saludable joven cerebro humano que son difíciles de evaluar con imágenes de RM convencional.
Sujetos en estudio:
Dieciséis sujetos sanos, 8 hombres y 8 mujeres, con una edad promedio de 26 ± 1.1 años, fueron reclutados para el estudio. Hemos estudiado a los voluntarios adultos utilizando un diseño de medidas repetidas. Los 16 voluntarios al azar fueron divididos en dos grupos: un grupo de dosis bajas (0,45 g/kg) (n = 8) y un grupo de dosis alta (0.65 g/kg) (n = 8). El alcohol fue dada en forma de vino (53% del volumen de alcohol vino de Maotai, 2010, Guizhou Moutai Co. Ltd., Renhuai, Guizhou, China).
Los efectos del Alcohol sobre el sistema nervioso periférico y central.
Una dosis baja de alcohol cambió el estado de ánimo y el comportamiento de las personas que lo probaron. Estaban en un estado de ánimo depresivo (n = 5), con un aumentado discurso (n = 4), mostrarón signos de emoción (n = 6), dolor de cabeza (n = 6) y mareos (n = 3). Los sujetos que recibieron una más alta dosis de alcohol mostraron reacciones como dolor de cabeza (n = 8), mareos (n = 4), náuseas (n = 4), depresión (n = 6) y ofuscación (n = 2). Tenían además problemas de coordinación y control de sus movimientos (ataxia).
En nuestro estudio, el pico de los efectos conductuales para ambas dosis de alcohol se produjeron alrededor de los 60 minutos después de la administración aguda de alcohol.
Ambas dosis produjeron mayores manifestaciones para dolor de cabeza, agitación, mareos, somnolencia u ofuscación.

Discusión:
El Etanol ha demostrado tener muchos efectos adversos en el SNC por depresión de los centros respiratorios y hemodinámicos; la disminución del flujo sanguíneo regional e isquemia cerebral resultante; la formación de radicales libres; con disfunción de Na + / K +-ATPasa; e interrupción de la homeostasis iónica, tales como los efectos sobre la afluencia de iones, incluidos el Na +, Ca2 + y Mg++. El etanol inhibe la actividad de la Na + / K +, la llegada de Na + resultaría en un eflujo posterior de H +, la acumulación intracelular de Na + y un eventual edema citotóxico. Los niveles de ATP se agotan porque fosforilación oxidativa es derogada durante la isquemia resultante de alcohol. Agotamiento de energía concomitante o progresivo durante la isquemia cerebral con la subsiguiente propagaciónpor el fallo de bomba Na + / K + - ATPasa y agrava el edema cerebral citotóxico. In vitro, los astrocitos agudamente expuestos rápidamente a el etanol isosmótico se hinchan.
Las DTI y el ADC podrían ofrecenos una detección en tiempo real y a la diferenciación de la formación del edema. El ADC debe interpretarse en términos de cambios en el coeficiente de difusión del espacio extracelular y su volumen fraccionario relativo al volumen intracelular. Los valores del ADC son útiles para identificar y distinguir el tipo de edema en isquemia. Un ADC reducido sugiere edema citotóxico, y un aumento del ADC en el cerebro indica edema vasogénico.

La disminución del ADC en el tejido cerebral anormal puede atribuirse a hinchazón de las células (edema citotóxico), dado por un pasaje de agua desde el compartimento extracelular al intracelular debido a alteraciones en la homeostasis iónica.
El resultado más importante de nuestro estudio es la demostración del desarrollo de un edema citotóxico en el lóbulo frontal, el tálamo y el pedúnculo cerebeloso medio. La reducción de los valores de ADC con dosis de alcohol en el lóbulo frontal y pedúnculo cerebeloso medio y también en el tálamo, con dosis alta de alcohol sugieren el desarrollo de un edema citotóxico. Se observo que un aumento del ADC puede sugerir una recuperación gradual del edema y puede obtenerse a las 3 horas tras el consumo de alcohol agudo visto tanto en el lóbulo frontal y en el tálamo.
La FA, es una medida normalizada de anisotropía calculado a partir del tensor de difusión, y ha demostrado ser sensibles a los cambios microestructurales en la integridad de la sustancia blanca. La difusión anisotrópica aumenta como resultado de mielinización, el grosor axonal o la mayor cantidad de organización paralela de axones o una combinación de estos 3 factores. En nuestro estudio, no se modificaron significativamente los valores de FA; solo se encontraron alteraciones en el lóbulo frontal. El lóbulo frontal mostró valores aumentados de FA medios en 6 casos y con disminución de su valor medio en 2 casos con la dosis más elevada y en se presentó un promedio mayor del valor de FA en 6 casos, hubo un menor valor medio en 1 sujeto y no hubo alteración en 1 sujeto con dosis bajas.
Nuestro hallazgo puede explicarse por el hecho de que un incremento agudo en el valor de la FA surge de un edema citotóxico, que, reduce el espacio entre los haces de fibras de mielina. La mayor tortuosidad extracelular puede causar mayor restricción de circulación de agua transversal a la dirección de la fibra y por lo tanto un aumento en el valor de la FA.
En extensiones de la materia blanca, la dirección del autovalor mayor representa difusividad en el eje longitudinal del tracto difusividad axial (λ1), que puede modificarse con la interrupción de la integridad axonal y eliminación axonal; los valores más pequeños 2 propios (λ2 y λ3) representan la difusividad radial, que aumenta de forma selectiva con una disminución de la integridad de la mielina.

El hecho de que alteraciones de los valores de ADC y FA mostraban en los lóbulos frontales, tálamo y pedúnculo cerebeloso medio en nuestro estudio apoya el concepto que estas áreas son más vulnerables a los efectos del consumo de alcohol aguda.

Los Lóbulos frontales constituyen la región cortical más grande en el cerebro. El lóbulo frontal está involucrado en funciones como la toma de decisiones; pensamiento creativo; expresión artística; aspectos del comportamiento emocional; memoria de trabajo espacial, lenguaje y control motor. El tálamo sirve como una importante complejo de integración que modula las aferencias a la corteza prefrontal, y se ha sugerido que la corteza prefrontal debe definirse sobre la base de su relación anatómica con el núcleo dorsomedial del tálamo. El núcleos de ventral intermedio del tálamo es el relé del tracto cerebelo - tálamo - cortical; que envía proyecciones principalmente a la corteza motora. Esta vía es importante para el control movimiento. El pedúnculo cerebeloso medio es un tracto de fibras procedentes de los núcleos Pontinas, que envían axones a la corteza cerebelosa contralateral; la mayoría de estos axones pasan por el pedúnculo cerebeloso medio contralateral. Esta vía íntimamente conectada envía información somatosensorial relacionada con el movimiento para la cerebelo. La disminución de la activación del cerebelo bajo condiciones de administración aguda de alcohol ha sido previamente reportedo y subyacen a él, deficiencias en el estado de ánimo, comportamiento, cognición y actividad motora.

Los picos promedio de BrAC en ambos grupos de dosis, que ocurrierón aproximadamente a la media horas después de la aparición de su ingesta, representan el pico de las concentraciones de etanol de la sangre. Por lo tanto, en nuestro estudio, cómo el cerebro está influenciado por la administración aguda de alcohol puede no verse reflejado por BrAC o BAC; La DTI es más eficaz que BrAC o BAC para la detección de cambios inducidos por el alcohol en el cerebro humano.

Kong LM, Zheng WB, Lian GP, Zhang HD. Acute effects of alcohol on the human brain: diffusion tensor imaging study. AJNR Am J Neuroradiol. 2012 May;33(5):928-34.

Sustancia Gris Periacueductal (SGPA)

Haremos un repaso de la neuroimagen humana estructural de la SGPA, activaciones funcionales, tractografía y conectividad funcional.

El SGPA participa en funciones neurobiológicas que incluyen la modulación del dolor, de la ansiedad y de la coduncta reproductiva (Behbehani, 1995).

Estas funciones, parecen jugar un papel en la defensa hemostática de respuesta del individuo, integrando información aferente de la periferia y de los centros superiores. Estas funciones pueden ser segregadas dentro de la PAG (por ejemplo, la ansiedad y el dolor (Mendes Gomes et al, 2011). La estructura puede estar implicada en el equilibrio o estar relacionada con la prominencia de la supervivencia.
La SGPA humana es de unos 14 mm de longitud y 4 a 5 mm de ancho y consta de una mal definida  sustancia gris que rodea el acueducto de mesencéfalo. Se extiende desde cerca de la comisura posterior hasta el nivel de los locus coeruleus en la unión ponto mesencefálica. Contrariamente a su nombre, no rodea completamente el acueducto, es más bien como un tallo apio con las regiones en la línea media, ventral al acueducto dispuesto en distintos núcleos bien diferenciados. (Paxinos y Mai, 2004).

Las Proyecciones del prosencéfalo a la SGPA surgen principalmente de la corteza prefrontal, la corteza insular y la amígdala (Mantyh, 1982). Además, la SGPA recibe proyecciones altamente organizadas desde el núcleo central de la amígdala y, a su vez, tiene conexiones recíprocas con el núcleo central (Rizvi et al., 1991). La SGPA también se proyecta al tálamo, hipotálamo, tronco encefálico y capas profundas de la médula espinal (Mantyh, 1983), con alguna organización somatotópica (Wiberg et al., 1987), pero las proyecciones hacia las regiones corticales no han sido identificadas.

No hay ningún límite de citoarquitéctonicol claro dentro de la SGPAy la nomenclatura y definiciones de distintas subregiones está evolucionando.

El modelo actual de la SCCPA en los mamíferos propone una organización en cuatro columnas longitudinales paralelas con el acueducto (Carrive, 1993).

Un cantidad de evidencia de estudios en animales indica que la SGPA participa en: el control y la expresión de dolor, analgesia, miedo, ansiedad, vocalización, lordosis y función cardiovascular (Behbehani, 1995; Paxinos y Mai, 2004). La SGPA lateral (lat) parece coordinar comportamientos defensivos activos, también de analgesia no relacionada a opiáceo y tiene un efecto hipertensor arterial. La SGPA ventrolateral (vl) parece coordinar comportamientos pasivos defensivos, relacionada a analgesia opiácea y también tiene un efecto hipotensor.

En ratas, la estimulación de la SGPA lateral y dorsolateral: evoca estrategias de afrontamiento activo como el comportamientos de lucha / huida, hipertensión arterial, taquicardia y analgesia no mediada por opioises. La Estimulación ventrolateral, por otro lado, evoca comportamientos de afrontamiento pasivo como inactividad, hipotensión, bradicardia y analgesia mediada por opiáceos, Bandler et al (2000) y Behbehani (1995)

La evidencia más convincente de segregación funcional dentro de la PAG humana proviene de estudios de estimulación profunda del cerebro. Tras el descubrimiento fundamental de Reynolds que muestras que la estimulación de la SGPA podría inducir analgesia en ratas (1969), Estimulación Profunda de la zona ha sido utilizado en pacientes para atenuar el dolor crónico desde la década de 1960 (Hosobuchi et al., 1977; Nashold et al., 1969; Richardson y Akil, 1977), Bittar et al (2005).

De nuevo, la estimulación de la SGPA dorsal, agudamente; eleva la presión arterial, y la estimulación ventral disminuye la presión arterial y aumenta la variabilidad de la frecuencia cardíaca de alta frecuencia (Green et al., 2006; Pereira et al., 2010), que está en la misma línea con los datos obtenidos con animales.

Las cuatro columnas son dorsomedial (SGPA dm), dorsolateral (SGPA dl), lateral (SGPA lat) y ventrolateral (SGPA vl).

Todos ellos pero particulñarmente el SGPA dl se proyecta directamente al tronco encefálico inferior. Las proyecciones aferentes del córtex prefrontal medial se dirigen principalmente a la SCPA dl, La corteza dorsomedial y áreas de la corteza cingulada se dirigen principalmente hacia SGPA lat, y las fibras aferentes de la corteza fronto orbitaria se dirigen principalmente a la SGPA vl (An et al., 1998) y las proyecciones de núcleo central de la amígdala terminan en SGPA dm, SGPA lat y SGPA vl, pero las fibras aferentes de la SGPA dl, proceden de la amígdala basolateral.

Los dos sistemas el ascendente y el descendente interactúan en la SGPA.

Adaptado de Paxinos y Mai (2004)

Los avances recientes en las técnicas de imágenes han permitido medidas no invasivas de la función cerebral. Para las estructuras del cerebro, particularmente las regiones corticales, la evaluación de la relación estructura–función se hace relativamente sencillo hoy en día. Sin embargo, para las estructuras subcorticales y del tronco encefálico, existen desafíos dadas la resolución de la imagen funcional en el rango del milímetro. Por lo tanto, es importante evaluar las activaciones del cerebro en pequeñas estructuras cerebrales en forma sólida, reproducible y sensible.

Las alteraciones estructurales de la morfometría basado en Voxel (MBV o VBM) de la volumétrica de la SGPA, implica análisis estadística para determinar la concentración local de sustancia gris, suelen identificada a través de constraste estructural en RM en T1 (Ashburner y Friston, 2000).

Como los paquetes de sustancia blanca rodean A la SGPA, es identificable de 1 × 1 × 1 mm en las resonancias magnéticas estructurales a pesar de su pequeñez. La mayor señal de MBV de la SGPA, que es sugerente de mayor volumen de sustancia gris, se ha informado en:

Pacientes con dismenorrea primaria relativa a los controles (Tu et al., 2010); Migraña y particularmente Migraña sin aura (Rocca et al., 2006), en el síndrome de Tourette en comparación con controles sanos (Garraux et al., 2006) y, a niveles no significativos, en pacientes con trastorno de pánico (Protopopescu et al., 2006).

Una correlación positiva entre la señal de VBM SGPA y creatividad también ha sido informado (Takeuchi et al.,) 2010.

La Reducción en señal de VBM SGPA ha sido encontrada en una amplia gama de condiciones clínicas: El síndrome del intestino irritable (independiente de ansiedad y depresión) (Seminowicz et al., 2010), pacientes con insuficiencia cardíaca (Woo et al., 2003) y la demencia fronto- temporal (Boccardi et al., 2005).

La disminución más generalizada de volumen de la sustancia gris del mesencéfalo está presentes tanto en Enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy (Whitwell et al., 2007). En pacientes con la enfermedad de Alzheimer, los cambios patológicos y la presencia de ß-amiloide péptido y proteína tau anormalmente fosforilada se han encontrado en la SGPA (Iseki et al., 1989; Parvizi et al., 2000), y alteraciones de la sustancia gris en el mesencéfalo han sido relacionados con los niveles de amiloide beta en ancianos sanos (Glodzik et al, 2011).

El volumen del Mesencéfalo disminuye también en síncope neurocardiogénico (Beacher et al., 2009), narcolepsia (Kim et al., 2009), síndrome de fatiga crónica en relación con la presión arterial (Barnden et al, 2011), depresión mayor (Lee et al, 2011), depresión de comienzo tardío con historial de intentos de suicidio (Hwang et al., 2010), enfermedad de Huntington grave (Ruocco et al., 2008), sujetos preclínicos con la mutación de gen de la enfermedad de Huntington (Thieben et al.2002), el estado vegetativo persistente postanóxico (Juengling et al., 2005), la parálisis supranuclear progresiva (Price et al., 2004) y las ataxias espinocerebelosas (Schulz et al., 2010).

Los pacientes con atrofia multi sistémica AMS tienen disminución de volumen de lña SGPA (Kassubek et al., 2007) y la velocidad de relajación de R2, indicativo de atrofia y de incremento del contenido de agua (Minnerop et al., 2007).

Los pacientes con enfermedad de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar ligado al cromosoma X) también tiene disminuido la señal de la sustancia blanca en la región SGPA (Kassubek et al., 2007).

Lesiones de la SGPA
Las lesiones de la SGPA han sido estudiadas en esclerosis múltiple. En un grupo de 277 pacientes de esclerosis múltiple, las lesiones en la SGPA se asociaron con un incremento cuadruplicado con dolor de cabeza simular a migraña, un aumento de dos veces y medio en dolores de cabeza de tipo tensional y un aumento de 2,7 en los cuadros con la combinación de dolores de cabeza tipo migraña y el cefalea de tensión (Gee et al., 2005). En otro estudio de esclerosis múltiple con 452 pacientes (Charil et al., 2003), las lesiones de la SGPA se asoció con disfunción del intestino y la vejiga, pero no con función sensorial en las puntuaciones de sistemas funcionales de Kurtzke.

Las restricciones de resolución actual hacen a la tractografía sensibles principalmente a las vías de fibras grandes, por lo tanto las vías más pequeñas, o quienes a través de las regiones crucen sus fibras o dada su complejidad no pueden ser detectados.
Los tractos que han sido identificados se dirigen hacia el tálamo (núcleo dorsal medial), el giro frontal medio y la circunvolucion frontopolar, y otros pasan a través del tálamo y el hipotálamo para terminar en la amígdala, la médula rostro ventral y la corteza prefrontal dorsomedial, ventromedial y ventrolateral.
Resultados similares fueron encontrados en dos estudios de tractografía probabilística preoperatoria en pacientes con estimulación profunda del cerebro en SGPA para el dolor crónico (Owen et al., 2007, 2008), y se concluyó que con nuevas mejoras técnicas, la tractografía puede ser de utilidad como herramienta de planificación quirúrgica. El refinamiento anatómico indicó conexiones dominantes de la SGPA ventrales que incluyen la amígdala, el núcleo accumbens, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal ventromedial.

Considerando que las conexiones prominentes de la SGPA dorsales incluyen el tálamo ventral posterior y la corteza somatosensorial primaria (Pereira et al., 2010). Las extensiones a la corteza cingulada dorsal anterior eran raras, posiblemente debido a dificultad de verse en los siguientes tramos perpendiculares o a que pasan por el paquete de cuerpo calloso.

En un intento de comprender mejor los efectos de los procedimientos de ablación quirúrgica cerebral para el tratamiento de la depresión refractaria, DTI tractografía fue hecho en controles sanos utilizando sitios de lesión denunciados como las semillas. Semillas en los sitios para capsulotomía anterior, tractotomy subcaudate y sistema límbico lobotomía fueron todos encontrados al proyecto la PAG (Schoene-Bake et al., 2010).
Las Imágenes ponderada en difusión (DWI) de la SGPA

(DWI) es un procedimiento que puede medir la difusividad direccional de moléculas de agua. Se utilizan varios índices DTI basado, incluyendo anisotropía fraccional (FA, describiendo el grado de anisotropía de difusión), coeficiente de difusión aparente (ADC) y difusividad radial (una medida de difusividad perpendicular a las fibras), difusividad axial (una medida de difusividad paralelo a los axones) (Song et al., 2002).

Estas medidas se han utilizado para indicar las anormalidades de la sustancia blanca. Los pacientes con migraña sin aura tienen menor anisotropía fraccional en la SGPA (DaSilva et al., 2007). Los pacientes con trastorno de conducta del sueño MOR idiopático tiene reducido la anisotropía fraccional y significan difusividad en la SGPA. Los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas y en el estado vegetativo tienen menor ADC, FA y difusividad radial en el mesencéfalo (Newcombe et al., 2010). Cuando se comparan a pacientes con lesiones cerebrales traumáticas que se han recuperado con pacientes con síntomas persistentes, la DTI había demostrado una aumentada FA y baja del ADC en los sintomáticos más que en asintomáticos del mesencéfalo (Hartikainen et al., 2010).

En comparación con los controles sanos, los pacientes con lesión medular cervical completa tienen un descenso de FA en el mesencefálico y un aumento de la difusividad media del mesencéfalo indica una degeneraciónWalleriana retrógrada (Guleria et al., 2008).

Los niños con síndrome de hipoventilación central congénita muestran mayor difusividad axial en la SGPA (Kumar et al., 2008), posiblemente indicativa de un desarrollo inadecuado o procesos secundarios a la hipoxia, llevando a la menor densidad axonal o disminución del calibre. En los niños con cetoacidosis diabética, el ADC de la SGPA resultó estar elevada durante el tratamiento y en su recuperación posterior estuvo reducida.

Linnman C, Moulton EA, Barmettler G, Becerra L, Borsook D. Neuroimaging of the periaqueductal gray: state of the field. Neuroimage. 2012 Mar;60(1):505-22.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053811911014005

Encefalopatía de Wernicke

Lo que estaba establecido era que la encefalopatía de Wernicke (EW) se produce como resultado de una dieta deficitaria en vitamina B1, afectando principalmente a pacientes alcohólicos, que consiste en un grave trastorno neurológico caracterizado clásicamente por alteraciones en el nivel de conciencia, oftalmoplejia y ataxia.

Ahora se nos advierte que hay una proporción mayor de casos que no están relacionados con el alcoholismo y dada la resultante en gravedad debemos tener esta entidad siempre presente muy particularmente en los Servicios de Emergencia.

Les traigo varias revisiones del tema entre una de ellas de los trabajos publicados en el 2010 por la SERAM, aquí  los autores revisan los hallazgos en RM de esta patología y evolución clínica de una serie de 27 pacientes. Fue una  revisión retrospectiva  de EW entre los años 2002 al 2008.
Los estudios de RM incluían secuencias TSE T2 y FLAIR, así como TSE T1 pre y post- administración de contraste inravenoso. 12 estudios resultaron con muchos artefactos de movimiento, no administrándose contraste en cuatro de ellos. El rango de edad fue de 36 a 72 años.
De los 27 pacientes, 20(76%) hombres y 7(26%) eran mujeres. 22 pacientes (81%) presentaban antecedentes de abuso de alcohol, 3 (11%) eran pacientes oncológicos, 1 (4%) tenía antecedentes de cirugía bariátrica y 1 (4%) neumonía con mala evolución clínica.
En cuanto a la presentación clínica 18 pacientes (67%) presentaron alteraciones del nivel de conciencia, 14(52%) síntomas oculares y 17(63%) ataxia. Sólo 7 pacientes (26%) presentaron el cuadro clínico clásico completo. En 6 pacientes (24%) no había sospecha clínica de EW, por lo que la RM fue de gran utilidad en el diagnóstico.

Los hallazgos de imagen:  

1.- Hiperintensidad de señal en imágenes T2 y FLAIR  en la región periventricular del tercer ventrículo(26%),

2.- En los cuerpos mamilares (11%) y

3. En la lámina tectal (4%).

Los dos últimos estaban aumentados de tamaño en todos los casos.

Las imágenes T1 tras contraste intravenoso mostraron realce de las paredes del tercer ventrículo(15%), cuerpos mamilares (22%) y lámina tectal (7%).
Se identificó atrofia de los cuerpos mamilares en 10 pacientes (37%).
En 12 pacientes(44%) las imágenes obtenidas fueron de mala calidad debido a falta de colaboración de los pacientes, siendo el estudio no concluyente en 2 de ellos (7%).
La EW es un trastorno neurológico severo. Es importante el rápido reconocimiento de los síntomas de la misma para no retrasar el comienzo del tratamiento, el cual frenará la progresión de la enfermedad.
 A pesar de que la EW es un diagnóstico clínico, la RM puede ser útil en su detección temprana. Por ello, es de importancia en el diagnóstico y pronóstico de la EW, especialmente en los casos que no se ajustan al cuadro clínico clásico. En estos casos, los radiólogos deben saber identificar la diversidad de hallazgos de imagen que podemos encontrar en la EW.

1. G. Zuccoli, M. Gallucci, J. Capellades, L. Regnicolo, B. Tumiati, T. Cabada Giadás, W. Bottari, J. Mandrioli, and M. Bertolini. “Wernicke Encephalopathy: MR Findings at Clinical Presentation in Twenty-Six Alcoholic and Nonalcoholic Patients” AJNR Am. J. Neuroradiol., Aug 2007; 28: 1328 - 1331.
2. Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, Zanella FE.”Wernicke encephalopathy: MR findings and clinical presentation.” Eur Radiol. 2003 May;13(5):1001-9. Epub 2002 Sep 20.
3. Sang-Jin Bae, Ho Kyu Lee, Jae-Hong Lee, Choong Gon Choi, and Dae Chul Suh “Wernicke's Encephalopathy: Atypical Manifestation at MR Imaging” AJNR Am. J. Neuroradiol., Sep 2001; 22: 1480 - 1482.

PAPEL DE LA RM EN LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE.
Autores: Saiz Martínez, Raquel; Martínez San Millán, Juan; Fernández Delgado, Estefanía; Olavarría Delgado, Andreína; García Blázquez, Vega; Pazos Crespo, Ana.
Institucion: Hospital Ramón y Cajal. SERRAN 2012 ID e−Poster: 124 Sección: Neurorradiología

Como repaso del tema:

La encefalopatía de Wernicke (EW) es un síndrome neurológico agudo caracterizado por la tríada clásica de 1.- encefalopatía, 2.- oftalmoplejía y/o nistagmo y 3.- ataxia.

La tríada clásica parece ser más frecuente en alcohólicos (53,9%) que en no alcohólicos (33,6%). Es una condición aguda que se presenta rápidamente y dado que los signos más comunes de esta entidad se presentan en una amplia espectro de otras condiciones (son altamente inespecíficos) y los alcohólicos que se presentan en los servicios de Emergencia en su mayoría carecen de esta entidad, la mayoría de los exámenes de rutina practicados son negativos y que sólo en el 16% de los pacientes muestran el cuadro completo al inicio, todo ello contribuye a que sea considerado un trastorno infradiagnosticado. Menos del 20% fueron diagnosticados en vida (Harper 1983)

También pueden presentar disfunción vestibular, neuropatía periférica, hipotermia, hipotensión, síncope, taquicardia, disnea de esfuerzo, gasto cardiaco elevado o alteraciones en el ECG.

La prevalencia en la población general ha sida estimada por estudios de autopsia y oscila en valores de 0.8% (Torvix 1982) a 2,8% (Harper 1983).

Fue diagnosticada en vida en un 33% de los pacientes alcohólicos y el 6% de los no alcohólicos de los pacientes con EW. Por lo tanto el clínico lo debe considerar en el diagnóstico diferencial de todo paciente con cambios del estado mental (siguiendo el criterio de Caine), déficit de la memoria aun leve y síndrome confusional agudo o ataxia aguda.

Establecer el estado neurológico del paciente puede iniciar con preguntar sobre sí mismo ¿Cuál es su nombre?, localización, ¿Ud. sabe donde se encuentra?, tiempo ¿Sabe que día es hoy? que incluya mes y año, Una pregunta sencilla como ¿Quien es el gobernador del estado? o indicaciones como Deletree la siguiente frase al revés, o Cuente de atrás hacia adelante de tres en tres desde el número 100 hasta el 80, y memorice el nombre de tres objetos que debe responder dentro de tres minutos de nuevo. Cuando el paciente está comatoso, se debe desarrollar una historia médica con el apoyo de familiares o seres cercanos a él, evidenciar signos objetivos como la presencia de nistagmus u oftalmoplejia, Hallazgos de niveles bajos de tiamina en suero, Alteraciones en el estudio de RM cerebral o respuesta farmacológica a la Tiamina.

La RM es útil para apoyar el diagnóstico y descartar otras causas pero no debería retrasar el tratamiento.

La afección más común de oftalmoplejia es la parálisis del VI nervio craneal, con mirada desconjugada y diplopia. Victor identificó Nistagmus en 85%, parálisis del VI NC en 54% Wood et al, Nistagmus en 91% y parálisis del VI NC en 94%. En la revisión de 10 años el Nistagmus estuvo presente en el 40%, la combinación de Nistagmus y oftalmoplejia en el 24% y solo oftalmoplejia en 9%, anormal pero no definido 2% y no establecido en 11% y reportado como normal en 9%. Otros hallazgos menos típicos que estuvieron presentes: ceguera, hemorragia retiniana y edema de papila.

La ataxia con amplia base de sustentación entre sus pies como si se sujetara con sus piernas. Según Victor descrita como una marcha asombrosa sin vértigos estuvo presente en el 51%. Se explora haciendo que marche en Tandem, con el signo de Romberg, el indice nariz el talón rodilla con sus variantes para incrementar la sensibilidad.

El agotamiento o el colapso estuvo presente en el 20% y estar postrado en cama en 25%, y en estupor o coma en 5%. En los casos de autopsia por Harper 5 % estuvieron comatosos antes de morir.

En la revisión de EW por Lough Mary de 53 casos publicados desde el 2001 al 2011, el 81% eran casos no alcoholicos, con síndrome de korsakof el 28%, con niveles normales o altos de Tiamina el 8% y con RM normal en 13%. Según una revisión reciente de 625 casos descritos en la literatura las causas más frecuentes de EW en pacientes no alcohólicos fueron enfermedad neoplásica (18,1%), cirugía gastrointestinal (16,8%), hiperémesis gravídica (12,2%) y ayuno o desnutrición (10,2%).

Causas de EW no alcohólica descritas en la literatura
1.- Cirugía gastrointestinal: Gastrectomía, gastroyeyunostomía, colectomía, cirugía bariátrica, gastroplastia, balón intragástrico.

2.- Trastornos gastrointestinales: Úlcera péptica, colitis ulcerosa con megacolon, vómitos recurrentes o diarrea crónica (causados por estenosis pilórica, gastritis, cólicos biliares, enfermedad de Crohn, obstrucción intestinal o perforación, crisis de migraña, anorexia nerviosa, bulimia, pancreatitis, hiperémesis gravídica)

3.- Cáncer y quimioterapia: Cáncer gástrico, cáncer de colon, linfoma no-Hodgkin, leucemia mielomonocítica, linfoma de células B grandes, leucemia mieloide, trasplante de médula ósea alogénico, tratamiento conerbuzole e ifosfamida

4.- Enfermedades sistémicas: Enfermedad renal con diálisis peritoneal y hemodiálisis, Sida, infecciones crónicas con fiebre, tirotoxicosis, depleción de magnesio por diuréticos, resección intestinal o enfermedad de Crohn.

5.- Malnutrición: Restricciones dietéticas (por falta de recursos, psicógenas o para tratar la obesidad), negligencia por edad avanzada. Alzheimer, nutrición parenteral sin suplemento de tiamina, hiperalimentación por vía intravenosa.

Adaptado de Sechi y Serra, 2007.

La EW se debe a un déficit de tiamina.
La tiamina, en su forma biológicamente activa (pirofosfato), es una coenzima esencial en el metabolismo de la glucosa en el cerebro, que no puede ser sintetizada por los animales, y debe ser obtenida con los alimentos. Se piensa que debe haber una caída de los depósitos por debajo del 20% de los valores normales para presentar signos de encefalopatía, de acuerdo con estudios en animales de experimentación. No se conoce el mecanismo exacto por el que su déficit causa lesiones cerebrales y se cree que el daño neuronal empieza al inhibirse el metabolismo en regiones cerebrales con alto requerimiento metabólico y elevado recambio de tiamina. Lo que se sabe es que la Tiamina es depositada en los tejidos corporales como difósfato de tiamina (DFT), que es una coenzima esencial en 2 vías del metabolismo intracelular , en la vía de la pentosa y en la del ácido tricarboxílico o ciclo de Krebs, La vía de la pentosa contiene la enzima transcetólasa que requiere DFT para funcionar. En la deficiencia intracelular de Tiamina el DFT está depletado y la fosforilización de los azucares está dramáticamente reducida por la vía de la pentosas. En el ciclo de Krebs el DFT es una coenzima requerida en 2 complejos mutienzimaticos, en el complejo de la de la piruvato deshidrogénasa y en el complejo de la alfa cetoglutarato deshidrogénasa, por lo tanto la síntesis de subproductos a partir de ellos esta drasticamente disminuido en el tejido cerebral. Se cree que la carencia de tiamina altera el gradiente osmótico a través de la pared celular causando una disrupción de la barrera hematoencefálica en las regiones periventriculares con el subsecuente desarrollo de edema citotóxico.  

En ausencia de tiamina, la reserva corporal se agota en 2-3 semanas, afectando a las regiones cerebrales más vulnerables, y a partir de las 3 semanas disminuyen los niveles plasmáticos. La reserva puede ser especialmente baja en algunos individuos o consumirse rápidamente, tan sólo en 5 días de vómitos. Probablemente, las personas que genéticamente presentan una menor actividad trancetolasa tienen un requerimiento mayor de tiamina y por ello tienen mayor predisposición a tener EW en situaciones de mayor demanda o menor absorción. Se ha descrito una mayor predisposición genética en gemelos idénticos también se ha descrito una afinidad alterada de la enzima transcetolasa por la tiamina y también se han detectado variantes fenotípicas en el gen transportador de la tiamina.

La actividad de la enzima transcetolasa eritocitaria sérica estuvo por debajo del límite normal en todos los casos con una media de 0,28 ±0.11 unidades por gramo de Hb. con una valor normal de > 0,53. (Antunez 1998)

Ante un paciente con un cuadro de síndrome confusional agudo o un cuadro agudo o subagudo de ataxia o alteración oculomotora, con o sin otros síntomas neurológicos, y especialmente en el contexto de vómitos, antecedentes gastrointestinales o neoplásicos, debería sospecharse entre otras causas una EW.

Según un estudio clinicopatológico, en pacientes con EW alcohólica se requiere para el diagnóstico clínico la presencia de al menos 2 de los siguientes signos: déficits nutricionales, alteraciones oculares, disfunción cerebelosa y alteración del estado mental o alteración de memoria leve (grado de recomendación B), con lo que se consigue una sensibilidad diagnóstica del 85%. La The European Federation National Societies (EFNS) considera razonable aplicar los mismos criterios a los pacientes no alcohólicos (buena práctica clínica). Quizás se debería prestar especial atención al antecedente de vómitos.

El edema citotóxico reversible parece ser la lesión más distintiva de EW y la primera en aparecer en comparación con el edema vasogénico, las secuencias más útiles para detectarlo son T2, FLAIR (suprime señales del pool de LCR e incrementa la distición de edema tisular cerca de los ventrículos) e imagen ponderada por difusión (Diffusion Weighted Imagin DWI) acompañado de una medida cuantitativa del coeficiente de difusión aparente (CDA o ADC) que ayuda a la detección de edema tisular. DWI es un método sensible para la identificación precoz o temprana de edema en la EW. Si la lesión produce edema citotóxico se muestra hiperintensa con bajos valores de CDA y si es vasogénico se ve una zona hiperintensa con valores elevados del CDA.

La presencia de edema vasogénico permite que los agentes de contraste como el Gadolineo crucen la barrera hematoencefálica y difunda al espacio intersticial con el respectivo realce de la zona afecta, y este puede ser el único signo evidenciado en una RM, de allí su importancia el aplicarlo en todos los casos que no tengan contraindicación al mismo.

Las lesiones típicas son simétricas y se observan en los tálamos, los cuerpos mamilares, la placa tectal y el área gris periacueductal y estructuras del circuito de Papez. Según Zuccoli et al se afectan la Región periventricular y el núcleo dorsomedial del tálamo (59%), Cuerpos mamilares (45%), Lámina tectal (39%), Sustancia gris periacueductal o frente al IV ventrículo (7%). (Fei et al 2008) en dos pacientes comatosos encontraron evidencia de compromiso cortical y se ha propuesto como un signo de mal pronóstico (Zhong, 2005 y Fei et al. 2008).

Las lesiones atípicas se pueden observar en cerebelo, vermis, núcleos de pares craneales, núcleo rojo, núcleo dentado y núcleo caudado, esplenio del cuerpo calloso y corteza cerebral frontal y parietal.

Las localizaciones atípicas se han descrito casi siempre en pacientes no alcohólicos y en asociación con las alteraciones típicas, mientras que la captación de gadolinio en el tálamo y los cuerpos mamilares es más frecuente en alcohólicos. En los pacientes de esta serie las regiones más afectadas fueron las localizaciones típicas de diencéfalo y cuerpos mamilares (n=7) y la sustancia gris periacueductal (n=6), seguidas de las localizaciones atípicas de corteza (n=3) y cerebelo (n=1). En estas últimas, las alteraciones atípicas se asociaban también a alteración en las 3 localizaciones típicas.
Diversas localizaciones hiperintensidades de señal RM FLAIR y DWI en encefalopatía de Wernicke:

A: Núcleos dorsomediales del Tálamo, B:Periventricular-Cuerpos mamilares y vermis cerebelosos, C: Cuerpos mamilares-Vermis cerebeloso, D: Vermis y Paravermis cerebeloso. E-J: DWI zonas con edema citotóxico I-L: DWI zonas con edema vasogénico.
Roh JH, Kim JH, Koo Y, Seo WK, Lee JM, Lee YH, Park MH. Teaching NeuroImage: Diverse MRI signal intensities with Wernicke encephalopathy. Neurology. 2008 Apr 8;70(15):e48.       

La RM parece ser más sensible para detectar lesiones de EW en no alcohólicos que en alcohólicos. En un estudio retrospectivo en pacientes alcohólicos la sensibilidad y la especificidad fueron del 53% y el 93%, con un valor predictivo positivo de 89%.

Weidaur et al 2003; No encontraron evidencia de alteraciones en RM en 5 casos, lo que nos permite decir que la ausencia de lesiones en RM no descarta la EW, muy particularmente cuando hay signos clínicos presentes. Los pacientes pueden tener RM negativa aun con signos clínicos positivos o niveles bajos de tiamina.

La TC no es de utilidad con una sensibilidad de tan solo 13% (Antunez et al. 1998).

Datos agrupados de diversos estudios muestran que la RM convencional permitió detectar cambios en 66% de los sujetos alcohólicos con EW, sin que las imágenes FLAIR y DWI aportaran mayor información. En cambio, en pacientes no alcohólicos la RM detectó lesiones hasta en un 97% en DWI, un 99% en RM convencional y un 100% en FLAIR.

En dos de los pacientes de esta serie apareció una atrofia de los cuerpos mamilares en la RM de control practicada pocos días después del tratamiento, y que no estaba presente en la RM inicial. Ello indica que la atrofia de los cuerpos mamilares no es un hallazgo exclusivo de la EW alcohólica y que puede desarrollarse en poco tiempo.

Las alteraciones oculomotoras suelen recuperarse en horas tras administrar tiamina, pero el nistagmus persiste en el 60% de los casos. La ataxia se recupera sólo en un 40% de los pacientes y más de la mitad de los pacientes permanecen con un trastorno de la marcha residual. La encefalopatía aguda se resuelve lentamente, pero permanece un déficit de aprendizaje y memoria reciente (psicosis de Korsakoff), que sólo se resuelve en un 20%. En todos los pacientes de esta serie excepto uno la causa de la EW fueron los vómitos persistentes de diferentes causas, principalmente gastrointestinales, por lo que el mecanismo debió ser un descenso de la absorción de tiamina.

Los pacientes con secuelas graves son los que tuvieron un retraso diagnóstico de 18 o más días. El retraso en el diagnóstico se debe a que al inicio los pacientes suelen presentar sólo uno o dos de los síntomas propios de la EW, que además son inespecíficos y que podrían estar relacionados con la patología de base. Por ello hay que insistir en aumentar el grado de sospecha en pacientes de riesgo.

En conclusión, en pacientes no alcohólicos con EW es muy frecuente la presencia de antecedentes gastrointestinales que podrían condicionar una menor absorción de tiamina, especialmente en pacientes con susceptibilidad genética.

Aunque los niveles de tiamina pueden ser normales en muchos casos, la RM casi siempre muestra alteración de señal en localizaciones típicas, siendo en una relación costo-beneficio la más rentable para el diagnóstico. El retraso en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento puede condicionar un peor pronóstico y el dejar secuelas.

El tratamiento consiste en la reposición inmediata de tiamina durante 3-5 días. El uso de dosis infraterapéuticas o la ausencia de tratamiento puede conducir a la muerte en el 20% de estos pacientes o a una forma irreversible de amnesia anterógrada (síndrome de Korsakoff) en el 85% de los supervivientes. Se recomienda administrar 200 mg 3 veces al día por vía intravenosa (recomendación grado C) antes de dar carbohidratos, instaurar una dieta normal tras iniciar la tiamina y mantener el tratamiento hasta que deje de observarse mejoría clínica (buena práctica clínica).

Neuroanatomía y Neuropatología del Síndrome de Korsakoff
Todos los estudios sugieren que el daño del Tálamo (Núcleo anterior), y del Hipotálamo (Porción medial de los cuerpos mamilares) son requeridos para la presencia de esta entidad. El daño puede comprometer los nucleos o sus principales conexiones como el tracto mamilotalámico, el fornix, el fascículo del cíngulo. El daño a otras estructuras del circuito como por ejemplo, la corteza prefrontal, la corteza temporal medial, la corteza del cíngulo, la amigdala, o el cerebelo, aunque pueden tener un efecto contributario para el deficit, el daño aislado de estas estructuras se considera insuficiente para el desarrollo del SK. Algunos atribuyen importancia al núcleo dorsomedial del tálamo para la amnesia pero por ejemplo Mair y col. solo encontraron daño en cuerpos mamilares y gliosis adyacente al tercer ventrículo sin pérdida neuronal en el núcleo dorsomedial del Tálamo. Mayers et al. con un estudio exhaustivo confirman los hallazgos de gliosis adyacente al tercer ventrículo y parco del núcleo dorsomedial del Tálamo.

CN: Núcleo caudado, AP: Núcleo anterior del Tálamo, F: Fornix, MD: Núcleo dorsomedial del Tálamo, mtt: Tracto mamilo talámico, MB: Cuerpo mamilar, AM: Amígdala.

Núcleo Talámico anterior Izquierda: Zona normal Derecha: Zona atrófica en SWK.

Hipocampo: Muestra disminución de volumen en SK alcohólicos, que fue similar a lo visto en Enfermedad de Alzheimer. Estudio de RM funcional revela ausencia de activación en el hipocampo y pobre rendimiento en las tareas con memoria de reconocimiento, durante el escaneo. El tálamo anterior tiene múltiples interacciones tanto directa como indirectamente con el hipocampo. El déficit de la memoria puede estar relacionado con la interrupción del circuito hipocampo-diencefálico incluyendo el núcleo talámico y los cuerpos mamilares.

Lóbulo Frontal: En SK en alcohólicos tiene disfunción ejecutiva. Los pacientes con SK presentan tanto daño de la memoria anterógrada como de la retrograda, mientras la disfunción de la memoria anterógrada ha sido atribuida del Tálamo y el hipocampo, El déficit de la memoria de trabajo y la retrógrada se ha propuesto que está relacionada a la disfunción del lóbulo frontal (Disminución anormal del flujo sanguíneo cerebral frontal en pacientes con SK).

Cerebelo: El deterioro de la memoria de trabajo, la cual no es específica, y que esta presente en SK, se ha propuesto que representa la afectación del circuito frontocerebeloso debido al consumo crónico de alcohol.

Jung Y et al, mencionan que hay una creciente evidencia con los estudios de imagenología que indican que las interacciones entre el Tálamo, el hipocampo, la corteza cerebral frontal y el cerebelo son cruciales para la generación de la memoria y de las funciones ejecutivas y su interrupción por lo tanto conlleva a los déficits neuropsicológicos vistos en el SK.

Historia:

Carl Wernicke un neurólogo alemán describió una enecefalopatía hace 131 años atrás cuyos síntomas clínicos incluían letárgia, oftalmoplejia, ataxia y compromiso mental. En la misma década Sergei Korsakoff un psiquiatra ruso, presentó su tesis doctoral sobre parálisis alcohólica sobre la ocurrencia de profunda amnesia global en ciertos casos con alcoholismo crónico. En este caso se denomina al cuadro Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. Posteriormente se describió los signos de la deficiencia de tiamina y se estableció el lazo entre estas condiciones. Entre las revisiones históricas e importantes contamos con la de Chames, Victor, Harper G, Zuccoli and Pipitone.

Diseñado por Young-Chul Jung, MD; ph.D

Gascón-Bayarri, J.; Campdelacreu, J.; García-Carreira, M.C.; Estela, J.; Martínez-Yélamos, S.; Palasí, A.; Delgado, T.; Reñé, R. Encefalopatía de Wernicke en pacientes no alcohólicos: una serie de 8 casos. Neurologia. 2011;26(9):540-7. Jung YC, Chanraud S, Sullivan EV. Neuroimaging of Wernicke's Encephalopathy and Korsakoff's Syndrome. Neuropsychol Rev. 2012 May 11. [Epub ahead of print]
Kril JJ, Harper CG. Neuroanatomy and Neuropathology Associated with Korsakoff's Syndrome. Neuropsychol Rev. 2012 Apr 14. [Epub ahead of print]

Lough ME. Wernicke's Encephalopathy: Expanding the Diagnostic Toolbox. Neuropsychol Rev. 2012 May 11. [Epub ahead of print]

Roh JH, Kim JH, Koo Y, Seo WK, Lee JM, Lee YH, Park MH. Teaching NeuroImage: Diverse MRI signal intensities with Wernicke encephalopathy. Neurology. 2008 Apr 8;70(15):e48.

Sullivan EV, Fama R. Wernicke's Encephalopathy and Korsakoff's Syndrome Revisited. Neuropsychol Rev. 2012 May 16. [Epub ahead of print]

Respuesta neuronal por RMf durante recuerdos de experiencia cercana a la muerte

Todo el mundo se enfrenta con la fugacidad de la existencia y a menudo las personas están expuestas a los avisos de la mortalidad en la vida cotidiana. Los filósofos han afirmado durante mucho tiempo que esta conciencia existencial empuja al hombre en su camino a través de diversas facetas de la vida del ser humano, el contraponer fuertes reacciones cognitivo–emocionales y los esfuerzos psicológicos para superar la realidad de la finitud.
Pero ¿cómo funciona el enfrentamiento con la conciencia de los patrones de impacto de muerte en la activación neuronal? A pesar de los considerables estudios de las consecuencias psicológicas de la conciencia de la mortalidad, hay una escasez de investigaciones que informen sobre una pregunta que tiene el potencial, para superar algunos de los más antiguas consultas filosóficas con los métodos disponibles para la ciencia psicológica del siglo XXI.

Una investigación extensa derivada de la teoría del manejo del Terror (Greenberg et al., 1986) ha demostrado que los recordatorios de mortalidad o prominencia de la mortalidad, desencadenan  respuestas psicológicas que refuerzan el sentido de los individuos del significado del valor personal basadas culturalmente y su significado dentro de ese sistema de creencias perdurable. Específicamente, la prominencia de la muerte ha llevado a diversas formas de esfuerzos en autoestima y fe de seguridad  y así asegurar sus propias cosmovisiones culturales, ofreciendo formas de lograr la inmortalidad al menos simbólica (véase, por ejemplo, Greenberg et al., 2008, para su revisión). Por ejemplo, en respuesta a la muerte inducida experimentalmente los individuos mostraban señales de duro castigo e incluso agresión hacia aquellos que critican su cosmovisión o la celebración de valores y cosmovisiones por no compartirlas o considerarlas incompatibles y aumentaron los esfuerzos o intenciones a la altura de sus estándares de cosmovisión, incluso si esas normas prescriban el comportamiento de riesgo de salud, o la amenaza a la vida (física). Tales efectos se han replicado en aproximadamente 20 países diferentes con variados medios de inducir pensamientos de muerte como el temor de los cuestionarios de la muerte, proximidad a una funeraria o cementerio, importancia suprema a la muerte y una gama de diferentes estímulos naturales.
Una característica distintiva de estos avisos de muerte relativamente sutil es que tienden a producir tales efectos cuando es accesible, pero por fuera de una conciencia focal y no inducen la experiencia consciente de las reacciones afectivas negativas (Pyszczynski et al., 1999; Greenberg et al., 2003). Esto sigue al modelo dual de teoría del manejo del terror de defensa y también es compatible con la noción psicoanalítica de que los mecanismos de defensa funcionan en un nivel de proceso inconsciente para evitar posibles reacciones afectivas de lo que ha sido experimentado. (concepto existencialista de angustia latente: Heidegger, 1977).

La investigación inicial sugiere que la activación neuronal se mantiene durante los recordatorios de la muerte cuando los participantes estuvieron frente a estímulos relevantes. Así, el presente estudio pretende investigar correlatos neurales de la amenaza de mortalidad, en comparación con una amenaza no asociada a mortalidad como un dolor de origen dental.

Como el presente estudio es pioneros en correlatos neurales de la amenaza de mortalidad, tenemos sólo hipótesis provisionales acerca de los patrones de activación específicos. Como si lo elaboramos más plenamente posteriormente, dada la centralidad de la corteza rostral o anterior del cingulo (ACC) y la amígdala en las respuestas sociales, emocionales, y relacionadas con la ansiedad (Krendl et al., 2008); predecimos ver mayor activación de estas áreas con la exposición a ideación relacionados con la muerte. Dado que estas áreas han sido vinculadas a sentimientos implícitos o de fondo en lugar de a una emoción consciente (Lane, 2008), esto se extendería a investigaciones previas que muestran que tal amenaza de mortalidad normalmente no conducen a procesos emocionales conscientes.

Además, teniendo en cuenta los efectos de la prominencia de la muerte en el juicio estereotipado (Schimel et al., 1999) y el apego relacional (Mikulincer et al., 2003) como estrategias de administración de terror, también estábamos interesados en la posibilidad de activación en estructuras neuronales implicadas en tales procesos (área tegmental ventral y núcleo caudado) en el el procesos del apego Fisher 2005 y el Nucleo caudado en los pensamientos automáticos (Packard y McGaugh, 1992).
Resultado:

Los pensamientos relacionados con la muerte llevaron a activación significativamente mayor en comparación con pensamientos relacionados con el dolor dentales en la amígdala derecha (figura 1a) y en la porción anterior de la Corteza de cíngulo izquierda (figura 1b). Además, encontramos actividad significativamente mayor en un clúster centrado alrededor de la cola del Núcleo Caudado (NC) derecho e incluye el núcleo dorsomedial del Tálamo (figura 1 c).

La relación entre respuesta 'de acuerdo' y 'desacuerdo' a las declaraciones de miedo no difirió significativamente entre las condiciones muerte y dolor, t=0.93, P > 0,36.

El presente estudio ofrece la primera investigación de los correlatos neuronales de la exposición a pensamientos de muerte.

La cognición sobre mortalidad en comparación con el dolor había producido significativamente mayor activación en la amígdala derecha, CCA rostral izquierda, así como NC derecho. El hallazgo de actividad importante en áreas del sistema límbico es consistente con la idea de que la amenaza de mortalidad funciona como un potencial de ansiedad en lugar de una experiencia ansiosa (Greenberg et al., 2003).

La amígdala normalmente participa en la atención y detección de estímulos amenazadores en general (Phan et al., 2002) y ante estímulos socialmente pertinentes tales como caras que se nos enfrentan, amenazantes o desconocidas en particular (Adolphs et al., 1998), incluso cuando se presentó fuera de un estado consciente (Morris et al., 1998). La CCA desempeña un papel importante en la previsión de estímulos aversivos (Petrovic et al., 2005; Nitschke et al., 2006) y su actividad se asocia con niveles de ansiedad (Simpson et al., 2001). También ha sido implicada en respuestas a las amenazas orientadas socialmente como el fracaso y la retroalimentación de la evaluación negativa (Pruessner et al., 2008). En consecuencia, aunque no específicamente, la actividad de la amígdala y de la CCA pueden representar marcadores latentes no conscientes, de amenaza suscitado por la prominencia de la mortalidad.

Sin embargo, una serie de estudios, así como trabajo de meta-analísis indican que la conciencia de mortalidad engendra defensas psicológicas únicas (Burke, Martens y Faucher, 2010; Greenberg et al., 2008; Hayes et al., 2010). Por lo tanto, es improbable que la activación de todas estas zonas solo median efectos de amenaza de mortalidad en este tipo de reacciones como la defensa de la cosmovisión cultural.

Observamos con especial interés la activación fuerte en la NC después de recordatorios de muerte. El NC se ha asociado con el comportamiento habitual estereotipado,(Packard y McGaugh, 1992), pensamientos automáticos

Las investigaciones anteriores sugieren que las personas no necesariamente tienen acceso consciente a los temores de mortalidad (Pyszczynksi et al., 1999)

(Schwartz et al., 1996) y más recientemente, la experiencia de amor (Fisher et al., 2005), en lugar de procesamiento de amenaza. Aunque estos variados associates NC procesar presentes interpretaciones especulativas, sugerimos que esto puede ser un hallazgo generativo que merece más estudio. Activación en esta región puede señalar a una pista de cortesía a la comprensión de los procesos neuronales subyacentes a las maneras en que las personas administran miedo existencial.

Tanto la Filosofía existencial y la teoría del manejo del terror interpretan la defensa de la cosmovisión cultural como un intento inconsciente para aliviar la amenaza de mortalidad por identificarse con las actitudes y los valores de un grupo social más amplio (Heidegger, 1977; Pyszczynski et al., 1999) y que su desarrollo vienen a estar asociado con seguridad existencial. Por lo tanto, encontrar una región activa que se dedica a comportamientos habituales puede ser de gran consideración adicional. Además, se han encontrado que los recordatorios de la muerte, espontáneamente activan la cognición del apego romántico (Arndt et al., 2002) y la motivación de afiliación (Wisman y Koole, 2003; Mikulincer et al., 2003), que además implica un papel interesante del NC. Por supuesto, hacemos hincapié en que en las investigaciones futuras es necesario evaluar estas especulaciones, sobre todo porque nuestro diseño dentro de los sujetos frustró la posibilidad de validar la actividad NC con medidas conductuales de procesos defensivos.

Hemos expuestos a cada participante a las dos condiciones de amenaza de mortalidad y dolor, Esto fue hecho para maximizar la potencia estadística en este primer estudio sobre correlatos neuronales de amenaza de mortalidad dada la variabilidad bien documentada que existe a través de individuos en datos de fMRI. Sin embargo, tal diseño hace difícil evaluar y distinguir los diferentes tipos de defensas psicológicas (por ejemplo, los mecanismos de defensa proximal vs distal) resultantes de la prominencia de la mortalidad, así como las relaciones entre la actividad neurológica y posteriores manifestaciones conductuales de defensa. Además, la duración de recordatorios de la muerte y la distracción de ellos puede tener una fuerte influencia en el tipo de los expresados procesos defensivos (Pyszczynski et al., 1999).

Las investigaciones futuras, por tanto, pueden emplear diseños alternativos para permitir la investigación de correlatos neurales de las consecuencias psicológicas de la amenaza de mortalidad, como defensa de la cosmovisión cultural. Inferencias acerca de los resultados actuales también están limitados a la condición concreta de control utilizada.

Quirin M, Loktyushin A, Arndt J, Küstermann E, Lo YY, Kuhl J, Eggert L. Existential neuroscience: a functional magnetic resonance imaging investigation of neural responses to reminders of one's mortality. Soc Cogn Affect Neurosci. 2012 Feb;7(2):193-8.

Atrofia MultiSistémica y Resonancia por Tensor de difusión

Métodos: 19 pacientes con MSA-C, 12 pacientes con MSA-P, 20 pacientes con enfermedad de Parkinson y 20 controles sanos fueron evaluados con el uso de análisis de Morfometría basada en Vóxel de la imagen por tensor de difusión.

Resultados: se registró un incremento en los valores de coeficiente de difusión aparente en los pedúnculos cerebeloso medios y cerebelo y un descenso en la anisotropía fraccional en el tracto piramidal, pedúnculo cerebeloso medio, y la sustancia blanca del cerebelo en pacientes con MSA-C y MSA-P en comparación con los controles (P < 0,001). Además, los valores de isótropo imagen ponderada de difusión fueron reducidos en la corteza cerebelosa y núcleos profundos cerebeloso en pacientes con MSA-C y aumentó en los ganglios basales en pacientes con MSA-P.

Las imágenes por Tensor de difusión (ITD o DTI) es una novedosa técnica de RM que puede generar información de acuerdo a las características de difusión del agua dentro del tejido cerebral. Los datos pueden ser segregados en clústeres anisotrópicos e isótropos. Los clústeres anisotrópicos se creen que representan exclusivamente integridad neuronal, derivadas de movimientos aleatorios de las moléculas de agua restringidas por axones mielinizados en la materia blanca y generalmente se caracterizan por la anisotropía fraccional (AF o FA). En contraste, los clústeres isótropos representan cuerpos celulares y unidades celulares que exhiben difusión isótropa que probablemente representan el citoplasma de las células gliales y neuronales. El coeficiente de difusión aparente (CDA o ADC) es un índice cuantitativo de la ponderada de la difusión de imágenes (IDP o DWI) que refleja la difusividad de agua dentro de cada voxel en la RM. Varios estudios DTI han informado de reducida anisotropía y mayor difusividad en pacientes con MSA. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se ha centrado en regiones anatómicamente definidas de interés. El objetivo fue investigar cambios en FA, ADC y DWI isótropo (iDWI) de regiones cerebrales diferentes para determinar si estos parámetros son discriminatorios entre MSA-C y MSA-P o MSA y EP. La capacidad para determinar las diferencias entre estas condiciones podría conducir a la mejora del diagnóstico y del tratamiento.

En estudios anteriores, iDWI ha sido útil en detectar heterogeneidades de los tejidos, en pacientes con accidente cerebrovascular muy particularmente, que de lo contrario eran indetectables con el uso de otras técnicas de imagen.

Los pacientes con AMS-C o AMS-P tienen características de iDWI claramente distintas, y estas diferencias pueden ser usadas en el diferencial entre MSA-C y MSA-P.

MSA-P: Una significativa pérdida neuronal se produce en el Putamen, núcleo caudado y globus pallidus y en MSA-C: En Puente, Vermis y Hemisferios cerebelosos y en Complejo Olivar inferior.

Reducción de la sustancia gris en pacientes con AMS-C, la atrofia núclear fue mayor en los segmentos superiores del cerebelo.

Las características de iDWI en MSA-C y MSA-P observada en el presente estudio fielmente reflejan estos cambios patológicos. Los valores inferiores de iDWI en la corteza cerebelosa y núcleos profundos cerebeloso en pacientes de MSA-C pueden ser resultado de edema citotóxico o una disminución en la densidad celular de la parénquima cerebral y se corresponden bien con los resultados de los estudios de Morfometría basada en voxel.

En contraste, los valores más altos de iDWI se encuentra en los ganglios basales (núcleos lenticular) en pacientes con MSA-P que indican que las moléculas de agua en las estructuras correspondientes tienen un entorno microestructural menos restringido, lo que sugiere una pérdida de integridad de la membrana de la célula en respuesta a una lesión de la célula. Así, los cambios observados en los valores de iDWI pueden implicar diferentes cambios patológicos subyacentes en los ganglios basales en MSA-P, en comparación con los núcleos profundos cerebelo y corteza cerebelosa en MSA-C.

Estudios de tomografía por emisión de positrones muestran que la AMS-C tiende a exhibir hipometabolismo de glucosa en el puente y el cerebelo, y los pacientes con AMS-P son más propensos a exhibir hipometabolismo de la glucosa en la corteza frontal, parietotemporal, y putamen.

en RM iDWI los valores fueron significativamente más bajos en la corteza cerebelosa y núcleos profundos cerebeloso en los pacientes con MSA-C y con un valor elevado en los núcleos basales en los pacientes con AMS-P en comparación con los sujetos de control.

Una limitación del presente estudio fue el número limitado de pacientes, lo que hacía difícil para que coincida con los grupos de estudio en términos de tamaño, edad y síntoma de duración. Además se justifican estudios a gran escala para evaluar la precisión y la sensibilidad del diagnóstico de MSA de acuerdo a las características de la DTI.

Las diferencias en los cambios de iDWI entre MSA-P y MSA-C pueden derivarse de similares cambios patológicos que afectan a regiones cerebrales diferentes. Además, a pesar de sus diferentes manifestaciones clínicas, los pacientes con MSA-C o MSA-P comparten DTI características similares en la región infratentorial, que son claramente diferentes de los de los pacientes con EP.

Los resultados indican que a pesar de sus diferentes manifestaciones clínicas, los pacientes con AMS-C y AMS-P comparten unas características similares de imágenes de RM por tensor de difusión en la región infratentorial. Además, la combinación de Test (cuestionarios o formulario) y de imágenes de FA, ADC y iDWI puede utilizarse para distinguir entre MSA y enfermedad de Parkinson, dado que que tiene importantes implicaciones terapéuticas.

Wang PS, Wu HM, Lin CP, Soong BW. Use of diffusion tensor imaging to identify similarities and differences between cerebellar and Parkinsonism forms of multiple system atrophy. Neuroradiology. 2011 Jul;53(7):471-81.

Parálisis Supranuclear Progresiva subtipo Parkinsonismo (PSP-p)

Como preámbulo: El solapamiento de cuadros clínicos

 Estructuras afectadas de acuerdo a su severidad y en evolución de manera gráfica: El color Marrón:Leve, el color Púrpura:Moderado y el color Rojo:Severo.

 El sídrome de Richarson con mayor afectacción

PSP sub tipo Parkinsonismo. Menor afectación y evolución mas lenta.
Williams, David and Lees, Andrew. Progressive supranuclear palsy: clinicopathological concepts and diagnostic challenges. Lancet Neurol 2009; 8: 270–79.
Hoy les traigo este trabajo de Agosta y col, una comparación entre los dos subtipos más frecuentes de Parálisis Supranuclear progresiva:

La PSP puede ocurrir con 2 presentaciones clínicas principales (Williams et al., 2005). Más 50% de los casos muestran inestabilidad postural de aparición temprana y caídas, parálisis mirada vertical supranuclear, disfunción cognitiva y se clasifican como síndrome de Richardson (PSP-SR) (Williams et al., 2005). El otro gran grupo está entre el 20% de los casos y son clasificados como PSP-parkinsonismo (PSP-P), que se caracteriza por la aparición asimétrica, temblores, rigidez, moderada respuesta inicial a la levodopa (Ldopa), una edad de inicio de la enfermedad más tardío, y un curso de la enfermedad más favorable en comparación con PSP-SR (Williams et al., 2005). En casos de PSP-P, la distinción de la enfermedad de Parkinson (PD) puede ser imposible a principios de la enfermedad (Williams y Lías, 2010; Williams et al., 2005). Sin embargo, la presencia de alucinaciones visuales, disquinesias tardía inducida por drogas y disfunción autonómica final han resultado ser muy poco frecuente en PSP-P y pueden ayudar a distinguir entre PSP-P y EP y en un PSP-P cuando se presentan es en una etapa tardía en el curso de la enfermedad (Williams y Lías, 2010; Williams et al., 2005). Hasta que los estudios demostraron que esa deposición de tau (Jellinger, 2008; Morris et al., 2002; Williams et al., 2007a), así como gris materia (GM) y atrofia de materia blanca (WM) (Schofield et al, 2011) son significativamente más extensos y graves en PSP-RS que en casos de PSP-P.

El índice de parkinsonismo por resonancia magnética (IPRM o MRPI), que combina las mediciones de áreas de mesencéfalo y puente, así como grosor promedio del Pedúnculos cerebelosos superiores (PCS) y los Pédunculos cerebelosos medios (PCM), ha demostrado ser una medida precisa para el diagnóstico diferencial entre PSP-RS y EP o la variante de Parkinson de atrofia de sistema múltiples (AMS-P) (Quattrone et al., 2008). Las imágenes por resonancia magnética de tipo Volumétrica también pueden ser útiles para distinguir subtipos de PSP (Agosta et al., 2010; Longoni et al, 2011). PSP-SR resultó estar asociada con una mayor atrofia cerebral en comparación con PSP-P, que fue más severo en el PCS (Agosta et al., 2010; Longoni et al, 2011), pedúnculos cerebrales y a lo largo de los tractos piramidal (TCE) (Agosta et al., 2010). La degeneración del tracto es, probablemente uno de los principales contribuyentes a las diferentes presentaciones clínicas de PSP.
La RM por Difusión el efecto de la microestructura de los tejidos sobre el movimiento de traslación al azar de las moléculas de agua en los tejidos biológicos (Basser y Pierpaoli, 1996). Una caracterización completa de difusión puede ser proporcionada por el método basado en el tensor de difusión (TD).
RM TD tiene el potencial para revelar lesiones que pueden no ser evidentes con otras modalidades (Basser y Pierpaoli, 1996). Sin embargo, la mayoría de los estudios de resonancia magnética DT realizado hasta ahora no incluye las presentaciones clínicas atípicas de PSP. En este estudio, hemos querido utilizar RM TD para investigar en vivo similitudes y diferencias de la distribución regional de los tractos daños en PSP -SR y PSP-P, comparar estos resultados con los correspondientes patrones de atrofia cerebral y cuantificar la capacidad de RM de TD en diferenciar los síndromes PSP a nivel individual, cuando se utiliza en combinación con el  IPRM. Tenemos la hipótesis de que las las anormalidades microestructurales puede ser más grave y generalizada en PSP-SR, especialmente las que implican los pedúnculos cerebelo y región frontal del cerebro. También establecer la precisión de diagnóstico en diferenciar cada síndrome PSP de personas ancianas sanas y mutuamente entre los subtipos.

Discussion
Este estudio evaluó en vivo la distribución regional de anormalidades cerebrales microestructural y volumétrica en Parálisis supranuclear progresiva - Síndrome de Richarson (PSP-SR) y Parálisis supranuclear progresiva -Parkinsonismo (PSP-P). Todos los pacientes PSP mostraban anormalidades de difusividad en el cuerpo calloso, frontoparietal y conexiones frontotemporo-occipital. Por el contrario, las regiones de núcleos y infratentorial fueron severamente afectadas en casos de PSP-RS y relativamente escatimadas en aquellos con PSP-P.

La PSP-SR está asociado con un patrón más severo de atrofia en comparación con PSP-P. Este estudio también muestra que un modelo estadístico basado en la MRPI así como las variables de MRI DT capaz de capturar toda la extensión de las anomalías patológicas visibles, es más preciso que la volumetría infratentorial solo en diferenciar pacientes entre las 2 variantes de PSP.
La PSP mostró un patrón generalizado de anormalidades en difusividad y FA que afectan a la mayoría de los tractos cerebral, bilateralmente.

Las alteraciones en RM TD se observaron en tractos situados en:

Los lóbulos frontales, Cuerpo calloso en su porción anterior, cíngulo y fasciculo longitudinal superior (FLS) y en aquellos que pasan por los lóbulos temporales, tales como el fascículo uncinados, FLI y FOFI. Junto con atrofia cortical frontal y de núcleos (ganglios) basales (Agosta et al., 2010; Cordato et al., 2005; Josephs et al, 2011), daños a las redes de sustancia blanca frontotemporal y frontoparietal tienen probabilidades de ser responsable por el desarrollo de la típica disfunción ejecutiva y síntomas conductuales en PSP. En ambos grupos de pacientes, anomalías difusividad y de la FA también involucraron el TCE bilateralmente, desde la cápsula interna hasta regioners en estrecha vecindad con las áreas motoras y premotor. Se sabe que el TCE puede estar involucrado en la PSP y de hecho un tercio de los pacientes muestran signos piramidales, la diferencia más notable en la medida y distribución de daños WM entre los 2 subtipos PSP fue encontrado en las estructuras infratentorial y de los núcleos Talámicos.
PSP-SR mostraron un daño severo al: mesencéfalo, pedúnculos cerebeloso, núcleos y sustancia blanca del cerebelo y radiaciones talámicas. Por el contrario, tales estructuras estan mejor preservadas en PSP-P. Además, PSP-RS se asoció con una mayor pérdida de sustancia blanca, incluyendo el mesencéfalo, PCS y tanto de las regiones y sus inmediaciones de Corteza motora y premotora. Los hallazgos de resonancia magnética de Tensor de Difusión (TD) observaron en los dos subtipos de PSP que probablemente reflejan la distinta disfunción tau con la participación de los microtúbulos en los axones.

Estudios patológicos mostraron que los pacientes de PSP-P tienen una patología tau menos grave que aquellos con PSP-RS, particularmente en el núcleo dentado cerebeloso y la sustancia blanca del cerebelo, corteza cerebral, puente y núcleo caudado. La composición ultraestructural de la maraña-tau insoluble también difiere entre los 2 grupos: isoformas tau 4-repetir en las inclusiones neuronales y gliales son predominantes en pacientes con PSP-RS, mientras que una mayor contribución de isoformas tau 3-repetición a la fracción insoluble-tau total ha sido descrita en PSP-P.

La Atrofia cerebral estaba más extendida en PSP-RS que pacientes de PSP-P y puede ser un factor que contribuye a la mayor gravedad de los daños a la sustancia blanca en los tractos que conducen vistos en el primer grupo de pacientes. La relativamente leve severidad de los daños en PSP-P, así como su patrón menos generalizado, están probablemente entre las razones de las diferencias clínicas que distinguen a este síndrome de PSP-RS, incluyendo su mayor duración de la enfermedad y mejor pronóstico. Por ejemplo, el temblor con una moderada capacidad de respuesta de l-dopa, que caracterizan los casos PSP-P en la fase temprana de la enfermedad, pueden ser debido a un agotamiento menos severo de la dopamina en el mesencéfalo, de estos pacientes.

Los daños a la red de control motor que incluye el cerebelo, mesencéfalo, núcleos basales, tálamo y corteza podría explicar la mayor constelación de déficit motor funcional en PSP-RS. En el PCS, sus fibras unas se proyectaran hacia la corteza a través del haz dento rubro tálamo cortical otras ejerceran también inadecuadamente hacia los núcleos reticular y vestibular del tronco encefálico, que puedan estar involucrados en el déficit de equilibrio y la postura de los pacientes con PSP-RS. Recientemente, se ha encontrado una atrofia talámica mucho más grave relacionados con la duración de la parálisis de mirada supranuclear en casos con PSP patológicamente demostrados.

Morfometría basada en Voxel en síndrome de Richardson (PSP-SR) en comparación con controles sanos y PSP-parkinsonismo (PSP-P). Los valores de t están codificados con colores con pérdida de tejido de la sustancia gris (GM) amarillo y verde a azul pérdida de tejido de la sustancia blanca de color rojo. Los resultados están superpuestos en las secciones axiales y sagital del cerebro estándar Instituto neurológico de Montreal en Convención neurológico (derecho es derecho) y muestran en p< 0,05 corregido para comparaciones múltiples (family-wise error corrected) o p <0,001 no corregidos. L, a la izquierda; R, derecho.

Sus conclusiones:

Hemos encontrado que el IPRM es capaz de diferenciar PSP-RS de controles con una alta precisión de diagnóstico (92%). Sin embargo, cuando la IPRM se utilizó para distinguir PSP-P de controles, la capacidad de diagnóstico fue subóptimo (70%). También que IPRM era sólo moderadamente preciso en diferenciar las 2 variantes PSP (precisión 77%). Por el contrario, cuando el IPRM se combinó con la evaluación global de la PSP relacionados con el patrón de anomalías mediante RM-TD, la capacidad de diferenciar PSP-P de controles y PSP-RS mejora a un 141% y 96%, respectivamente.

Agosta F, Pievani M, Svetel M, Ječmenica Lukić M, Copetti M, Tomić A, Scarale A, Longoni G, Comi G, Kostić VS, Filippi M. Diffusion tensor MRI contributes to differentiate Richardson's syndrome from PSP-parkinsonism. Neurobiol Aging. 2012 Mar 12. [Epub ahead of print]