Disfunción urogenital en Atrofia sistémica múltiple

Disfunción urogenital en Atrofia multisistémica (AMS):

Son manifestaciones tempranas, que suelen preceder a otros síntomas neurológicos (incluyendo las otras características autonómicos), incluso por varios años. La disfunción eréctil produjo en hasta el 97% de los hombres y fue el primer síntoma en el 37 al 48% de los pacientes. Algunos son sometidos a intervenciones quirúrgicas con resultados desfavorables. De allí el interés como médicos de familia,  internistas o neurólogos en la precisión de estos casos.

Kirchhof y et al estudiaron 71 pacientes masculinos, 96% de los pacientes tenían síntomas urinarios y todos tenían disfunción eréctil; la aparición de la disfunción eréctil precedió tanto a la aparición de síntomas urinarios en 58% de los pacientes y en la aparición de hipotensión ortostática en el 91% de los pacientes, y la disfunción urinaria había precedido a la hipotensión ortostática en el 76% de los pacientes.
Ito y col informaron que hasta 12% de los pacientes con probable AMS tenían un residuo postmiccional con un  volumen de 0,1 mL en el primer año del curso de la enfermedad; que se va incrementado con el tiempo. El vaciamiento de la vejiga urinaria de una forma incompleta podría ocurrir en etapas muy tempranas en la enfermedad, mucho  antes de la aparición de los síntomas más evidentes.  
El consenso sobre el diagnóstico de AMS, la disfunción eréctil es necesaria para pacientes masculinos cumplir el criterio de disfunción urogenital. Sin embargo, no hay ningún elemento equivalente para las mujeres. Un estudio de 19 pacientes femeninos con atrofia de sistema múltiples y 28 pacientes mujeres con la enfermedad de Parkinson mostraron reducida sensibilidad genital en el 47% de los pacientes con AMS pero sólo el 4% de pacientes con la enfermedad de Parkinson (p < 0・001). Por lo tanto una reducida sensibilidad genital en pacientes femeninos podía proponerse como una característica adicional de diagnóstico de AMS de inicio en etapa sin manifestaciones motoras.
Cuando explicamos en las clases las diferencias entre la alteración de la moto neurona superior e inferior, podemos fácilmente entender que se producirán alteraciones en la función vesical que pueden acarrear una vejiga espástica o una vejiga fláccida, pero aquí hay que precisar que en ese margen existe la presencia de una estructura intermedia que condiciona la presencia de una tercera manifestación clínica dada por la presencia de un  centro de la micción a nivel pontino, la llamada disfunción o disinergia  vésico-esfinteriana.
Disinergia vésico-esfinteriana. Está considerada como un trastorno del vaciamiento vesical, ocurre por  lesiones entre el centro pontino de la micción y el nivel S2-S4 medular que provocan un desacoplamiento entre la contracción del detrusor, y la relajación del esfínter externo provocando un síndrome seudo uro- obstructivo. Hay hipertrofia de la pared vesical para salvar la obstrucción del flujo que provoca la hiperactividad del detrusor con urgencia e incontinencia. La disminución de la compliance vesical produce polaquiuria, urgencia miccional con dificultad para iniciar el chorro de la ori­na, o un chorro intermitente, y la micción es incompleta, tenesmo vesical. Se puede llegar a la retención urinaria.
En la Disinergia vésico-esfinteriana, están indicados los bloqueadores alfa: alfuzosina, doxazosina y terazosina. 

Sustratos anatómicos participantes en disfunción urogenital de la AMS:

Disfunción eréctil:
• Columnas de células Intermediolateral de la médula espinal de S2–S4
• Núcleo de Onuf
• Vías Mesocorticales y mesolímbica que incluye el núcleo paraventricular del hipotálamo

Disfunción urinaria,

Principales contribuyentes:

• Locus caeruleus.
• Centro Pontino de la micción
• Putamen y la sustancia negra
• Células de Purkinje en la corteza cerebelosa
• Núcleo motor dorsal del vago (NC X)
• Columnas de células Intermediolateral de la médula espinal de S2–S4
• Núcleo de Onuf

Menos contributiva:
• Corteza frontal
• Las fibras colinérgicas postganglionares
Repasemos que los trastornos de la micción pueden ser clasificados en dos categorías generales: Trastornos del almacenamiento de la orina y trastornos de la eliminación de la orina.
En los Trastornos del almacenamiento, se produce un tipo de disfunción vesical co­nocida como vejiga hiperrefléxica. Es debida a lesiones por encima del centro pontino de la micción, ictus, esclerosis múltiple, tumores cerebrales, enfermedades degenerativas, etc.).  Clínicamente se manifiesta por una incapacidad para inhibir el impulso de vaciado con sensación muy fre­cuente de ganas de orinar, polaquiuria, urgencia miccional y pérdida de orina en su camino al sanitario, que va desde el goteo hasta la incontinencia franca. Aquí están indicados los anticolinérgicos: tolterodina, oxibutini­na, cloruro de trospio, solifenacina y las infiltraciones de toxina botulínica intravesical.
En los Trastornos del vaciado, esta la Vejiga arrefléctica, donde se interrumpen el re­flejo de la micción, es una vejiga autónoma, privada de inervación tanto sensiti­va como motora.
 La inervación sensitiva del tracto urinario inferior se realiza por:

1. Aferentes de la señal vesical de distensión por los ner­vios pélvicos a la médula sacra.

2. Aferentes de señal de dolor por distensión: por los ner­vios pélvicos a la médula sacra y por los hipogástricos a la médula tóraco-lumbar.

3. Aferentes somáticas por el nervio pudendo: transmiten sensaciones de flujo de la orina, temperatura, dolor y proyec­tan a áreas similares en la médula sacra.

Se ocasiona por lesiones medulares a nivel S2-S4 o en lesiones nerviosas que afectan a los nervios sen­sitivos y motores implicados en la inervación del tracto uri­nario inferior. Son causas la esclerosis múltiple, lesiones medulares de diferente origen, y  las polineuropatías, entre otras. El cuadro clínico, algunos pacientes solamente presentan polaquiuria. En la micción presentan un chorro entrecortado y débil, mic­ción prolongada, vaciado incompleto, goteo post-miccional o retención urinaria. El paciente no siente sensación de pleni­tud vesical. En la exploración se puede encontrar un globo vesical indoloro. Se produce residuo de orina que puede ser el origen de litiasis vesical e infecciones urinarias que para el paciente son asintomáticas por su déficit de sensibilidad. Se puede llegar a la hidronefrosis e insuficiencia renal.

Cuando la vejiga se llena, lle­ga la información sensitiva al sistema nervioso central por los nervios anteriormente indicados para iniciar la fase de vaciado. Para ello, de forma refleja aumenta la actividad parasimpáti­ca provocando la contracción del detrusor de la vejiga y se inhibe la actividad simpática y la somática, relajándose la base de la vejiga, el músculo liso de la uretra y el esfínter externo, permitiendo el vaciado.
En el adulto, sin embargo, los reflejos básicos están sujetos a la influen­cia moduladora de los centros supraespinales (lóbulos frontales, corteza motora y premotora, ganglios basales, núcleos pontinos, diencéfalo) que son esenciales para el control voluntario de la micción. Se instruirá al paciente en el sondaje intermitente y la maniobra de Credé para completar el vaciamiento vesical.
- En la diferenciación precisa entre ellas siempre está presente la realización de un estudio uro dinámico.
- La ecografía abdominal, nos informará de características estructurales de la vejiga urinaria y de la cantidad del residuo post-miccional.
Entre las medidas generales higiénicas-dietéticas para aliviar los síntomas:
No llevar ropa ajustada
Evitar el consumo de alcohol
Ingestión de líquidos durante el día, pero evitarlos 3 horas antes de dormir
Consumir productos ricos en vitamina C
Ejercicios para el suelo pélvico