Encefalopatía de Wernicke

Lo que estaba establecido era que la encefalopatía de Wernicke (EW) se produce como resultado de una dieta deficitaria en vitamina B1, afectando principalmente a pacientes alcohólicos, que consiste en un grave trastorno neurológico caracterizado clásicamente por alteraciones en el nivel de conciencia, oftalmoplejia y ataxia.

Ahora se nos advierte que hay una proporción mayor de casos que no están relacionados con el alcoholismo y dada la resultante en gravedad debemos tener esta entidad siempre presente muy particularmente en los Servicios de Emergencia.

Les traigo varias revisiones del tema entre una de ellas de los trabajos publicados en el 2010 por la SERAM, aquí  los autores revisan los hallazgos en RM de esta patología y evolución clínica de una serie de 27 pacientes. Fue una  revisión retrospectiva  de EW entre los años 2002 al 2008.
Los estudios de RM incluían secuencias TSE T2 y FLAIR, así como TSE T1 pre y post- administración de contraste inravenoso. 12 estudios resultaron con muchos artefactos de movimiento, no administrándose contraste en cuatro de ellos. El rango de edad fue de 36 a 72 años.
De los 27 pacientes, 20(76%) hombres y 7(26%) eran mujeres. 22 pacientes (81%) presentaban antecedentes de abuso de alcohol, 3 (11%) eran pacientes oncológicos, 1 (4%) tenía antecedentes de cirugía bariátrica y 1 (4%) neumonía con mala evolución clínica.
En cuanto a la presentación clínica 18 pacientes (67%) presentaron alteraciones del nivel de conciencia, 14(52%) síntomas oculares y 17(63%) ataxia. Sólo 7 pacientes (26%) presentaron el cuadro clínico clásico completo. En 6 pacientes (24%) no había sospecha clínica de EW, por lo que la RM fue de gran utilidad en el diagnóstico.

Los hallazgos de imagen:  

1.- Hiperintensidad de señal en imágenes T2 y FLAIR  en la región periventricular del tercer ventrículo(26%),

2.- En los cuerpos mamilares (11%) y

3. En la lámina tectal (4%).

Los dos últimos estaban aumentados de tamaño en todos los casos.

Las imágenes T1 tras contraste intravenoso mostraron realce de las paredes del tercer ventrículo(15%), cuerpos mamilares (22%) y lámina tectal (7%).
Se identificó atrofia de los cuerpos mamilares en 10 pacientes (37%).
En 12 pacientes(44%) las imágenes obtenidas fueron de mala calidad debido a falta de colaboración de los pacientes, siendo el estudio no concluyente en 2 de ellos (7%).
La EW es un trastorno neurológico severo. Es importante el rápido reconocimiento de los síntomas de la misma para no retrasar el comienzo del tratamiento, el cual frenará la progresión de la enfermedad.
 A pesar de que la EW es un diagnóstico clínico, la RM puede ser útil en su detección temprana. Por ello, es de importancia en el diagnóstico y pronóstico de la EW, especialmente en los casos que no se ajustan al cuadro clínico clásico. En estos casos, los radiólogos deben saber identificar la diversidad de hallazgos de imagen que podemos encontrar en la EW.

1. G. Zuccoli, M. Gallucci, J. Capellades, L. Regnicolo, B. Tumiati, T. Cabada Giadás, W. Bottari, J. Mandrioli, and M. Bertolini. “Wernicke Encephalopathy: MR Findings at Clinical Presentation in Twenty-Six Alcoholic and Nonalcoholic Patients” AJNR Am. J. Neuroradiol., Aug 2007; 28: 1328 - 1331.
2. Weidauer S, Nichtweiss M, Lanfermann H, Zanella FE.”Wernicke encephalopathy: MR findings and clinical presentation.” Eur Radiol. 2003 May;13(5):1001-9. Epub 2002 Sep 20.
3. Sang-Jin Bae, Ho Kyu Lee, Jae-Hong Lee, Choong Gon Choi, and Dae Chul Suh “Wernicke's Encephalopathy: Atypical Manifestation at MR Imaging” AJNR Am. J. Neuroradiol., Sep 2001; 22: 1480 - 1482.

PAPEL DE LA RM EN LA ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE.
Autores: Saiz Martínez, Raquel; Martínez San Millán, Juan; Fernández Delgado, Estefanía; Olavarría Delgado, Andreína; García Blázquez, Vega; Pazos Crespo, Ana.
Institucion: Hospital Ramón y Cajal. SERRAN 2012 ID e−Poster: 124 Sección: Neurorradiología

Como repaso del tema:

La encefalopatía de Wernicke (EW) es un síndrome neurológico agudo caracterizado por la tríada clásica de 1.- encefalopatía, 2.- oftalmoplejía y/o nistagmo y 3.- ataxia.

La tríada clásica parece ser más frecuente en alcohólicos (53,9%) que en no alcohólicos (33,6%). Es una condición aguda que se presenta rápidamente y dado que los signos más comunes de esta entidad se presentan en una amplia espectro de otras condiciones (son altamente inespecíficos) y los alcohólicos que se presentan en los servicios de Emergencia en su mayoría carecen de esta entidad, la mayoría de los exámenes de rutina practicados son negativos y que sólo en el 16% de los pacientes muestran el cuadro completo al inicio, todo ello contribuye a que sea considerado un trastorno infradiagnosticado. Menos del 20% fueron diagnosticados en vida (Harper 1983)

También pueden presentar disfunción vestibular, neuropatía periférica, hipotermia, hipotensión, síncope, taquicardia, disnea de esfuerzo, gasto cardiaco elevado o alteraciones en el ECG.

La prevalencia en la población general ha sida estimada por estudios de autopsia y oscila en valores de 0.8% (Torvix 1982) a 2,8% (Harper 1983).

Fue diagnosticada en vida en un 33% de los pacientes alcohólicos y el 6% de los no alcohólicos de los pacientes con EW. Por lo tanto el clínico lo debe considerar en el diagnóstico diferencial de todo paciente con cambios del estado mental (siguiendo el criterio de Caine), déficit de la memoria aun leve y síndrome confusional agudo o ataxia aguda.

Establecer el estado neurológico del paciente puede iniciar con preguntar sobre sí mismo ¿Cuál es su nombre?, localización, ¿Ud. sabe donde se encuentra?, tiempo ¿Sabe que día es hoy? que incluya mes y año, Una pregunta sencilla como ¿Quien es el gobernador del estado? o indicaciones como Deletree la siguiente frase al revés, o Cuente de atrás hacia adelante de tres en tres desde el número 100 hasta el 80, y memorice el nombre de tres objetos que debe responder dentro de tres minutos de nuevo. Cuando el paciente está comatoso, se debe desarrollar una historia médica con el apoyo de familiares o seres cercanos a él, evidenciar signos objetivos como la presencia de nistagmus u oftalmoplejia, Hallazgos de niveles bajos de tiamina en suero, Alteraciones en el estudio de RM cerebral o respuesta farmacológica a la Tiamina.

La RM es útil para apoyar el diagnóstico y descartar otras causas pero no debería retrasar el tratamiento.

La afección más común de oftalmoplejia es la parálisis del VI nervio craneal, con mirada desconjugada y diplopia. Victor identificó Nistagmus en 85%, parálisis del VI NC en 54% Wood et al, Nistagmus en 91% y parálisis del VI NC en 94%. En la revisión de 10 años el Nistagmus estuvo presente en el 40%, la combinación de Nistagmus y oftalmoplejia en el 24% y solo oftalmoplejia en 9%, anormal pero no definido 2% y no establecido en 11% y reportado como normal en 9%. Otros hallazgos menos típicos que estuvieron presentes: ceguera, hemorragia retiniana y edema de papila.

La ataxia con amplia base de sustentación entre sus pies como si se sujetara con sus piernas. Según Victor descrita como una marcha asombrosa sin vértigos estuvo presente en el 51%. Se explora haciendo que marche en Tandem, con el signo de Romberg, el indice nariz el talón rodilla con sus variantes para incrementar la sensibilidad.

El agotamiento o el colapso estuvo presente en el 20% y estar postrado en cama en 25%, y en estupor o coma en 5%. En los casos de autopsia por Harper 5 % estuvieron comatosos antes de morir.

En la revisión de EW por Lough Mary de 53 casos publicados desde el 2001 al 2011, el 81% eran casos no alcoholicos, con síndrome de korsakof el 28%, con niveles normales o altos de Tiamina el 8% y con RM normal en 13%. Según una revisión reciente de 625 casos descritos en la literatura las causas más frecuentes de EW en pacientes no alcohólicos fueron enfermedad neoplásica (18,1%), cirugía gastrointestinal (16,8%), hiperémesis gravídica (12,2%) y ayuno o desnutrición (10,2%).

Causas de EW no alcohólica descritas en la literatura
1.- Cirugía gastrointestinal: Gastrectomía, gastroyeyunostomía, colectomía, cirugía bariátrica, gastroplastia, balón intragástrico.

2.- Trastornos gastrointestinales: Úlcera péptica, colitis ulcerosa con megacolon, vómitos recurrentes o diarrea crónica (causados por estenosis pilórica, gastritis, cólicos biliares, enfermedad de Crohn, obstrucción intestinal o perforación, crisis de migraña, anorexia nerviosa, bulimia, pancreatitis, hiperémesis gravídica)

3.- Cáncer y quimioterapia: Cáncer gástrico, cáncer de colon, linfoma no-Hodgkin, leucemia mielomonocítica, linfoma de células B grandes, leucemia mieloide, trasplante de médula ósea alogénico, tratamiento conerbuzole e ifosfamida

4.- Enfermedades sistémicas: Enfermedad renal con diálisis peritoneal y hemodiálisis, Sida, infecciones crónicas con fiebre, tirotoxicosis, depleción de magnesio por diuréticos, resección intestinal o enfermedad de Crohn.

5.- Malnutrición: Restricciones dietéticas (por falta de recursos, psicógenas o para tratar la obesidad), negligencia por edad avanzada. Alzheimer, nutrición parenteral sin suplemento de tiamina, hiperalimentación por vía intravenosa.

Adaptado de Sechi y Serra, 2007.

La EW se debe a un déficit de tiamina.
La tiamina, en su forma biológicamente activa (pirofosfato), es una coenzima esencial en el metabolismo de la glucosa en el cerebro, que no puede ser sintetizada por los animales, y debe ser obtenida con los alimentos. Se piensa que debe haber una caída de los depósitos por debajo del 20% de los valores normales para presentar signos de encefalopatía, de acuerdo con estudios en animales de experimentación. No se conoce el mecanismo exacto por el que su déficit causa lesiones cerebrales y se cree que el daño neuronal empieza al inhibirse el metabolismo en regiones cerebrales con alto requerimiento metabólico y elevado recambio de tiamina. Lo que se sabe es que la Tiamina es depositada en los tejidos corporales como difósfato de tiamina (DFT), que es una coenzima esencial en 2 vías del metabolismo intracelular , en la vía de la pentosa y en la del ácido tricarboxílico o ciclo de Krebs, La vía de la pentosa contiene la enzima transcetólasa que requiere DFT para funcionar. En la deficiencia intracelular de Tiamina el DFT está depletado y la fosforilización de los azucares está dramáticamente reducida por la vía de la pentosas. En el ciclo de Krebs el DFT es una coenzima requerida en 2 complejos mutienzimaticos, en el complejo de la de la piruvato deshidrogénasa y en el complejo de la alfa cetoglutarato deshidrogénasa, por lo tanto la síntesis de subproductos a partir de ellos esta drasticamente disminuido en el tejido cerebral. Se cree que la carencia de tiamina altera el gradiente osmótico a través de la pared celular causando una disrupción de la barrera hematoencefálica en las regiones periventriculares con el subsecuente desarrollo de edema citotóxico.  

En ausencia de tiamina, la reserva corporal se agota en 2-3 semanas, afectando a las regiones cerebrales más vulnerables, y a partir de las 3 semanas disminuyen los niveles plasmáticos. La reserva puede ser especialmente baja en algunos individuos o consumirse rápidamente, tan sólo en 5 días de vómitos. Probablemente, las personas que genéticamente presentan una menor actividad trancetolasa tienen un requerimiento mayor de tiamina y por ello tienen mayor predisposición a tener EW en situaciones de mayor demanda o menor absorción. Se ha descrito una mayor predisposición genética en gemelos idénticos también se ha descrito una afinidad alterada de la enzima transcetolasa por la tiamina y también se han detectado variantes fenotípicas en el gen transportador de la tiamina.

La actividad de la enzima transcetolasa eritocitaria sérica estuvo por debajo del límite normal en todos los casos con una media de 0,28 ±0.11 unidades por gramo de Hb. con una valor normal de > 0,53. (Antunez 1998)

Ante un paciente con un cuadro de síndrome confusional agudo o un cuadro agudo o subagudo de ataxia o alteración oculomotora, con o sin otros síntomas neurológicos, y especialmente en el contexto de vómitos, antecedentes gastrointestinales o neoplásicos, debería sospecharse entre otras causas una EW.

Según un estudio clinicopatológico, en pacientes con EW alcohólica se requiere para el diagnóstico clínico la presencia de al menos 2 de los siguientes signos: déficits nutricionales, alteraciones oculares, disfunción cerebelosa y alteración del estado mental o alteración de memoria leve (grado de recomendación B), con lo que se consigue una sensibilidad diagnóstica del 85%. La The European Federation National Societies (EFNS) considera razonable aplicar los mismos criterios a los pacientes no alcohólicos (buena práctica clínica). Quizás se debería prestar especial atención al antecedente de vómitos.

El edema citotóxico reversible parece ser la lesión más distintiva de EW y la primera en aparecer en comparación con el edema vasogénico, las secuencias más útiles para detectarlo son T2, FLAIR (suprime señales del pool de LCR e incrementa la distición de edema tisular cerca de los ventrículos) e imagen ponderada por difusión (Diffusion Weighted Imagin DWI) acompañado de una medida cuantitativa del coeficiente de difusión aparente (CDA o ADC) que ayuda a la detección de edema tisular. DWI es un método sensible para la identificación precoz o temprana de edema en la EW. Si la lesión produce edema citotóxico se muestra hiperintensa con bajos valores de CDA y si es vasogénico se ve una zona hiperintensa con valores elevados del CDA.

La presencia de edema vasogénico permite que los agentes de contraste como el Gadolineo crucen la barrera hematoencefálica y difunda al espacio intersticial con el respectivo realce de la zona afecta, y este puede ser el único signo evidenciado en una RM, de allí su importancia el aplicarlo en todos los casos que no tengan contraindicación al mismo.

Las lesiones típicas son simétricas y se observan en los tálamos, los cuerpos mamilares, la placa tectal y el área gris periacueductal y estructuras del circuito de Papez. Según Zuccoli et al se afectan la Región periventricular y el núcleo dorsomedial del tálamo (59%), Cuerpos mamilares (45%), Lámina tectal (39%), Sustancia gris periacueductal o frente al IV ventrículo (7%). (Fei et al 2008) en dos pacientes comatosos encontraron evidencia de compromiso cortical y se ha propuesto como un signo de mal pronóstico (Zhong, 2005 y Fei et al. 2008).

Las lesiones atípicas se pueden observar en cerebelo, vermis, núcleos de pares craneales, núcleo rojo, núcleo dentado y núcleo caudado, esplenio del cuerpo calloso y corteza cerebral frontal y parietal.

Las localizaciones atípicas se han descrito casi siempre en pacientes no alcohólicos y en asociación con las alteraciones típicas, mientras que la captación de gadolinio en el tálamo y los cuerpos mamilares es más frecuente en alcohólicos. En los pacientes de esta serie las regiones más afectadas fueron las localizaciones típicas de diencéfalo y cuerpos mamilares (n=7) y la sustancia gris periacueductal (n=6), seguidas de las localizaciones atípicas de corteza (n=3) y cerebelo (n=1). En estas últimas, las alteraciones atípicas se asociaban también a alteración en las 3 localizaciones típicas.
Diversas localizaciones hiperintensidades de señal RM FLAIR y DWI en encefalopatía de Wernicke:

A: Núcleos dorsomediales del Tálamo, B:Periventricular-Cuerpos mamilares y vermis cerebelosos, C: Cuerpos mamilares-Vermis cerebeloso, D: Vermis y Paravermis cerebeloso. E-J: DWI zonas con edema citotóxico I-L: DWI zonas con edema vasogénico.
Roh JH, Kim JH, Koo Y, Seo WK, Lee JM, Lee YH, Park MH. Teaching NeuroImage: Diverse MRI signal intensities with Wernicke encephalopathy. Neurology. 2008 Apr 8;70(15):e48.       

La RM parece ser más sensible para detectar lesiones de EW en no alcohólicos que en alcohólicos. En un estudio retrospectivo en pacientes alcohólicos la sensibilidad y la especificidad fueron del 53% y el 93%, con un valor predictivo positivo de 89%.

Weidaur et al 2003; No encontraron evidencia de alteraciones en RM en 5 casos, lo que nos permite decir que la ausencia de lesiones en RM no descarta la EW, muy particularmente cuando hay signos clínicos presentes. Los pacientes pueden tener RM negativa aun con signos clínicos positivos o niveles bajos de tiamina.

La TC no es de utilidad con una sensibilidad de tan solo 13% (Antunez et al. 1998).

Datos agrupados de diversos estudios muestran que la RM convencional permitió detectar cambios en 66% de los sujetos alcohólicos con EW, sin que las imágenes FLAIR y DWI aportaran mayor información. En cambio, en pacientes no alcohólicos la RM detectó lesiones hasta en un 97% en DWI, un 99% en RM convencional y un 100% en FLAIR.

En dos de los pacientes de esta serie apareció una atrofia de los cuerpos mamilares en la RM de control practicada pocos días después del tratamiento, y que no estaba presente en la RM inicial. Ello indica que la atrofia de los cuerpos mamilares no es un hallazgo exclusivo de la EW alcohólica y que puede desarrollarse en poco tiempo.

Las alteraciones oculomotoras suelen recuperarse en horas tras administrar tiamina, pero el nistagmus persiste en el 60% de los casos. La ataxia se recupera sólo en un 40% de los pacientes y más de la mitad de los pacientes permanecen con un trastorno de la marcha residual. La encefalopatía aguda se resuelve lentamente, pero permanece un déficit de aprendizaje y memoria reciente (psicosis de Korsakoff), que sólo se resuelve en un 20%. En todos los pacientes de esta serie excepto uno la causa de la EW fueron los vómitos persistentes de diferentes causas, principalmente gastrointestinales, por lo que el mecanismo debió ser un descenso de la absorción de tiamina.

Los pacientes con secuelas graves son los que tuvieron un retraso diagnóstico de 18 o más días. El retraso en el diagnóstico se debe a que al inicio los pacientes suelen presentar sólo uno o dos de los síntomas propios de la EW, que además son inespecíficos y que podrían estar relacionados con la patología de base. Por ello hay que insistir en aumentar el grado de sospecha en pacientes de riesgo.

En conclusión, en pacientes no alcohólicos con EW es muy frecuente la presencia de antecedentes gastrointestinales que podrían condicionar una menor absorción de tiamina, especialmente en pacientes con susceptibilidad genética.

Aunque los niveles de tiamina pueden ser normales en muchos casos, la RM casi siempre muestra alteración de señal en localizaciones típicas, siendo en una relación costo-beneficio la más rentable para el diagnóstico. El retraso en el diagnóstico y, por tanto, en el tratamiento puede condicionar un peor pronóstico y el dejar secuelas.

El tratamiento consiste en la reposición inmediata de tiamina durante 3-5 días. El uso de dosis infraterapéuticas o la ausencia de tratamiento puede conducir a la muerte en el 20% de estos pacientes o a una forma irreversible de amnesia anterógrada (síndrome de Korsakoff) en el 85% de los supervivientes. Se recomienda administrar 200 mg 3 veces al día por vía intravenosa (recomendación grado C) antes de dar carbohidratos, instaurar una dieta normal tras iniciar la tiamina y mantener el tratamiento hasta que deje de observarse mejoría clínica (buena práctica clínica).

Neuroanatomía y Neuropatología del Síndrome de Korsakoff
Todos los estudios sugieren que el daño del Tálamo (Núcleo anterior), y del Hipotálamo (Porción medial de los cuerpos mamilares) son requeridos para la presencia de esta entidad. El daño puede comprometer los nucleos o sus principales conexiones como el tracto mamilotalámico, el fornix, el fascículo del cíngulo. El daño a otras estructuras del circuito como por ejemplo, la corteza prefrontal, la corteza temporal medial, la corteza del cíngulo, la amigdala, o el cerebelo, aunque pueden tener un efecto contributario para el deficit, el daño aislado de estas estructuras se considera insuficiente para el desarrollo del SK. Algunos atribuyen importancia al núcleo dorsomedial del tálamo para la amnesia pero por ejemplo Mair y col. solo encontraron daño en cuerpos mamilares y gliosis adyacente al tercer ventrículo sin pérdida neuronal en el núcleo dorsomedial del Tálamo. Mayers et al. con un estudio exhaustivo confirman los hallazgos de gliosis adyacente al tercer ventrículo y parco del núcleo dorsomedial del Tálamo.

CN: Núcleo caudado, AP: Núcleo anterior del Tálamo, F: Fornix, MD: Núcleo dorsomedial del Tálamo, mtt: Tracto mamilo talámico, MB: Cuerpo mamilar, AM: Amígdala.

Núcleo Talámico anterior Izquierda: Zona normal Derecha: Zona atrófica en SWK.

Hipocampo: Muestra disminución de volumen en SK alcohólicos, que fue similar a lo visto en Enfermedad de Alzheimer. Estudio de RM funcional revela ausencia de activación en el hipocampo y pobre rendimiento en las tareas con memoria de reconocimiento, durante el escaneo. El tálamo anterior tiene múltiples interacciones tanto directa como indirectamente con el hipocampo. El déficit de la memoria puede estar relacionado con la interrupción del circuito hipocampo-diencefálico incluyendo el núcleo talámico y los cuerpos mamilares.

Lóbulo Frontal: En SK en alcohólicos tiene disfunción ejecutiva. Los pacientes con SK presentan tanto daño de la memoria anterógrada como de la retrograda, mientras la disfunción de la memoria anterógrada ha sido atribuida del Tálamo y el hipocampo, El déficit de la memoria de trabajo y la retrógrada se ha propuesto que está relacionada a la disfunción del lóbulo frontal (Disminución anormal del flujo sanguíneo cerebral frontal en pacientes con SK).

Cerebelo: El deterioro de la memoria de trabajo, la cual no es específica, y que esta presente en SK, se ha propuesto que representa la afectación del circuito frontocerebeloso debido al consumo crónico de alcohol.

Jung Y et al, mencionan que hay una creciente evidencia con los estudios de imagenología que indican que las interacciones entre el Tálamo, el hipocampo, la corteza cerebral frontal y el cerebelo son cruciales para la generación de la memoria y de las funciones ejecutivas y su interrupción por lo tanto conlleva a los déficits neuropsicológicos vistos en el SK.

Historia:

Carl Wernicke un neurólogo alemán describió una enecefalopatía hace 131 años atrás cuyos síntomas clínicos incluían letárgia, oftalmoplejia, ataxia y compromiso mental. En la misma década Sergei Korsakoff un psiquiatra ruso, presentó su tesis doctoral sobre parálisis alcohólica sobre la ocurrencia de profunda amnesia global en ciertos casos con alcoholismo crónico. En este caso se denomina al cuadro Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff. Posteriormente se describió los signos de la deficiencia de tiamina y se estableció el lazo entre estas condiciones. Entre las revisiones históricas e importantes contamos con la de Chames, Victor, Harper G, Zuccoli and Pipitone.

Diseñado por Young-Chul Jung, MD; ph.D

Gascón-Bayarri, J.; Campdelacreu, J.; García-Carreira, M.C.; Estela, J.; Martínez-Yélamos, S.; Palasí, A.; Delgado, T.; Reñé, R. Encefalopatía de Wernicke en pacientes no alcohólicos: una serie de 8 casos. Neurologia. 2011;26(9):540-7. Jung YC, Chanraud S, Sullivan EV. Neuroimaging of Wernicke's Encephalopathy and Korsakoff's Syndrome. Neuropsychol Rev. 2012 May 11. [Epub ahead of print]
Kril JJ, Harper CG. Neuroanatomy and Neuropathology Associated with Korsakoff's Syndrome. Neuropsychol Rev. 2012 Apr 14. [Epub ahead of print]

Lough ME. Wernicke's Encephalopathy: Expanding the Diagnostic Toolbox. Neuropsychol Rev. 2012 May 11. [Epub ahead of print]

Roh JH, Kim JH, Koo Y, Seo WK, Lee JM, Lee YH, Park MH. Teaching NeuroImage: Diverse MRI signal intensities with Wernicke encephalopathy. Neurology. 2008 Apr 8;70(15):e48.

Sullivan EV, Fama R. Wernicke's Encephalopathy and Korsakoff's Syndrome Revisited. Neuropsychol Rev. 2012 May 16. [Epub ahead of print]