Todo comenzó aquí con las descripciones clínicas iníciales, miren estas perlitas: Cuatro (4) de los pacientes descritos por Bickerstaff estaban arreflexicos y uno de los descritos por Fisher estaba somnoliento.
Posteriormente la identificación de anticuerpos lgG anti-GQ1b, se hace tanto en casos de Fischer como en Bickerstaff, si no se detecta este se puede detectar Anti-GM1b o GalNAc-GD1a, en ambos también.
Elementos presentes:
Características clínicas similares, que se superponen o se solapan unas con otras.
Son mayoritariamente producidos tras la presencia de un cuadro digestivo o respiratorio, producido por Campilobacter jejuni o Hemofilus influenza.
Presentan autoanticuerpos comunes (antigangilosidos) del tipo IgG Anti-GQ1b o relacionados.
Conclusión: Ambas son formas de un espectro continuo, con compromiso variable del sistema nervioso central y periférico.
Revisemos brevemente un poco más de historia, de las propuestas realizadas:
Al-Din AN, Anderson M, Bickerstaff ER, Harvey I. plantearon en 1986 el concepto de Síndrome de oftalmoplejia, ataxia, y arreflexia (SOAA) en este la encefalitis tronco encefálica de Bickerstaff (ETEB o BBE) representa una cuadro inflamatorio y un proceso en el Tallo Encefálico, el cual se refleja en una RM anormal, y pleocitosis en LCR, mientras el Síndrome de Fisher (SF) reflejaría básicamente daño neural, considerado anatomo patológicamente como una neuropatía periférica. En este concepto se incluirían casos en la línea media o borderline entre pacientes con SF y ETEB.
Hiroshi Matsumoto, Osamu Kobayashi, Kikuko Tamura, Takashi Ohkawa, Isao Sekine plantean en Brain & Development 2002, 24: 98–101. tras un caso clínico que el SF y la ETEB deben ser agrupados en un mismo desorden como el mencionado por Al-Din como SOAA.
Dada la creciente evidencia clínica y para clínica indica que ambas entidades están estrechamente relacionadas, en un artículo de Yuki, Nobuhiro, sugiere usar la denominación de Síndrome de Fisher - Bickerstaff. También un considerable número de pacientes con ETEB tienen asociado un SGB dando a entrever que es un mismo espectro continuo más que entidades distintas. Ante la relación nosologica establecida Yuki et al. proponen el nuevo término de Síndrome de anticuepos IgG anti-GQ1b para el SF y condiciones relacionadas debido a que es útil para comprender las relaciones etiológicas entre estas enfermedades. Este término incluiría no solo SGB, SF, ETEB, sino también el SGB-ataxia, la oftalmoplejía aguda sin ataxia, oftalmoplejía interna aislada, la parálisis oro faríngea aguda, y la paresia faringo-cervico-braquial. En Fisher syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis (Fisher–Bickerstaff syndrome) Journal of Neuroimmunology 2009, 215:1–9.
Del trabajo de los autores Masafumi Ito, Satoshi Kuwabara, Masaaki Odaka, Sonoko Misawa, Michiaki Koga, Koichi Hirata y Nobuhiro Yuki Ttitulado: Bickerstaff’s brainstem encephalitis and Fisher syndrome form a continuous spectrum. Clinical analysis of 581 cases. J Neurol (2008) 255:674–682, extraemos lo siguiente:
Se agruparon los pacientes en tres grupos de un total de 581 casos en:SF n=466 (80%); ETEB n=53 (9%) y no clasificables n=62 (11%).
Características clínicas | ETEB | SF | NC |
Sexo (m-f) | 2,3:1 | 1,5:1 | 1:1,5 |
Edad con rangos | 40 (0-78) | 44 (2-86) | 42 (8-88) |
Antecedentes Respiratorios | 60% | 76% | 42% |
Antecedentes de Diarrea | 29% | 25% | 26% |
Síntoma inicial | |||
Diplopía | 32% | 65% | 61% |
Disturbios de la marcha | 47% | 32% | 24% |
Disestesia | 13% | 14% | 21% |
Disturbio de la conciencia | 9% | 0% | 0% |
Signos Neurológicos | |||
Ataxia | 100% | 100% | 100% |
Disminución de la conciencia | 100% | 0% | 0% |
Oftalmoplejía externa | 100% | 100% | 100% |
Oftalmoplejía interna | 55% | 35% | 32% |
Ptosis palpebral | 34% | 37% | 32% |
Disestesia | 40% | 45% | 40% |
Alteración sensibilidad superficial | 15% | 7% | 8% |
Alteración sensibilidad profunda | 2% | 17% | 13% |
Paresia facial | 42% | 22% | 16% |
Paresia extremidades( leve) | 49% | 25% | 24% |
Arreflexia o disminuidos | 60% | 100% | 0% |
Reflejos normales o enérgicos | 40% | 0% | 62% |
Signo de Babinski | 38% | 2% | 15% |
Parálisis bubar | 34% | 17% | 8% |
Ventilación asistida | 34% | 1% | 0% |
Hay bastantes similitudes entre las 2 entidades, es un cuadro que puede presentarse en adultos y niños, así la distribución en edad presentó 2 picos. A pesar de estar atáxicos y considerarse el SF más periférico que central llama la atención la baja proporción de alteración en la sensibilidad profunda. Los signos oculomotores se han descritos tanto nucleares, como supranucleares e internucleares, en el SF que indica que ocasionalmente hay afectación del SNC. Por la pleocitosis podemos suponer que en la ETEB hay mayor disrupción de la barrera hematoencefálica, y virtualmente la que tiene mayor posibilidad de generar un cuadro que requiera asistencia ventilatoria. Los casos de fallecimiento por ETEB, han revelado definitivos cambios inflamatorios en el Tallo Encefálico.
Características Para-clínicas | ETEB | SF | NC |
LCR | n=44 | n=375 | n=46 |
Celularidad promedio y rango 1 semana | 4 (0-668) | 1 (0-105) | 1 (0-15) |
Celularidad promedio y rango 2 semana | 3 (0-161) | 2 (0-42) | 2 (1-61) |
Disociación albumino citológica 1 sema. | 25% | 37% | 30% |
Disociación albumino citológica 2 sema. | 46% | 76% | 54% |
Pleocitosis 1era. semana | 32% | 4% | 3% |
Pleocitosis 2da. semana | 31 | 5% | 15% |
Anticuerpo IgG a: | n=53 | n=466 | n=62 |
GQ1b | 68% | 83% | 58% |
GQ1b o GT1a | 68% | 86% | 68% |
GalNAc-GD1a + GQ1b(-) | 0% | 2% | 5% |
GM1b + GQ1b(-) | 2% | 2% | 3% |
GD1b + GQ1b(-) | 2% | 2% | 3% |
GM1b, GaNAc-GD1a, o GD1b +GQ1b(-) | 4% | 4% | 10% |
Los glucoesfingolípidos son compuestos de una ceramida (esfingosina N-acilada) unida a uno o más azúcares (hexosas). La ceramida hidrofóbica está inmersa en la membrana lipídica y cuando la estructura de carbohidrato hidrofílico es expuesta extracelularmente, es capaz de actuar como un blanco para un autoanticuerpo. Todos los anticuerpos asociados a neuropatía atacan esta estructura de carbohidrato en vez del núcleo de ceramida.
El término gangliósido se refiere a una gran familia de glucoesfingolípidos que contienen ácido siálico unido a un núcleo de oligosacárido, sintetizado a través de la adición de monosacáridos en un proceso paso a paso, por medio de glucosiltransferasas y sialiltransferasas. Están presentes en todo el cuerpo pero en muy altas concentraciones en el sistema nervioso. Estudios inmunohistoquimicos revelan que tiene alta concentración de GQ1b en las regiones extramedulares o periféricas del los nervios oculomotores y también en las neuronas grandes del ganglio dorsal.b Es posible que la vía de entrada de los Anticuerpos IgG anti-GQ1b penetren al Tallo encefálico por el area postrema, donde se ha demostrado incremento de su permabilidad en ETEB, y así afectar a la formación reticular.
La nomenclatura para los gangliósidos propuesta por Svennerholm es la más aceptada y se usa de la siguiente manera: la G se refiere al grupo gangliósido y los subgrupos M, D, T y Q indican que la molécula contiene un mono-, di-, tri- o tetra-ácido siálico, respectivamente. El componente numérico se refiere a la secuencia de carbohidratos a la que está unida la ceramida.
Entre los Gangliosidos más citados:
RMN | n=47 | n=353 | n=54 |
Hallazgos anormales | 11% | 1% | 7% |
EEG | n=30 | n=32 | n=8 |
Anormal (ondas delta δ o teta θ) | 57% | 25% | 0% |
Conducción neural | n=4 | n=28 | |
Ausencia reflejo H en m. soleo | 75% | 74% | |
Conducción sensorial | 0% | 7% | |
Conducción motora | 0% | 0% | |
Onda F | 0% | 0% | |
Potenciales evocados somatosensorial | n=4 | n=13 | |
Tibial | 33% | 15% | |
Mediano | 25% | 23% | |
Balanceo Corporal Postural con un pico de 1Hz. | n=3 | n=18 | |
Anormal | 67% | 72% |
La prueba del Balanceo Corporal Postural y fuerza espectroscópica con un pico de 1Hz, es la típica prueba para evaluar el sistema aferente propioceptivo. Ambas patologías tiene con frecuencia este pico, que avala que la ataxia es causada por disfunción de las vías aferentes propioceptivas. Por lo tanto lo conveniente es rechazar que la ETEB es pura afectación del SNS y que el SF es simplemente una neuropatía periférica.
RM T2 | ETEB | SF | NC |
Cuerpo calloso | 1 | ||
Tálamo | 2 | ||
Mesencéfalo | 1 | 1 | |
Puente | 4 | 3 | |
Medula oblonga | 1 | 2 | |
Cerebelo | 1 | 1 | |
Pedúnculos Cerebelosos | 1 PCS | 1 PCM | 1 PCM |
La Resonancia Magnética (RM), puede ser normal en la mayoría de los casos, y aunque se ha demostrado que el uso de PET o SPECT, pueden revelar casos con hipo metabolismo glucídico cerebeloso, no está disponible universalmente.
Una Tomografía por emisión de Positrones con 18F-FDG con análisis por mapeo estadístico para métrico MEP o SPM reveló hipo metabolismo significativo cerebeloso bilateral.
Serología para entidades infecciosas desencadenantes:
En la ETEB se han reportado como antecedente de infección el herpes simple, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus de la varicela-zoster, virus del sarampión, Salmonella typhi, Mycoplasma pneumoniae, Campylobacter jejuni y Staphylococcus aureus. Los autores recuerdan que a la hora de postular un microorganismo como etiológico para estos cuadros debe cumplir con los 4 postulados expuestos por Robert Koch. Nobuhiro Yuki & Nortina Shahrizaila. How do we identify infectious agents that trigger Guillain–Barré syndrome, Fisher, syndrome and Bickerstaff brainstem encephalitis? Journal of the Neurological Sciences 302 (2011) 1–5.
En la posible secuencia de eventos de la patogénesis del SF y ETEB:
1. Infección por un microorganismo que porten el epítope GQ1b que induce la producción de anticuerpos IgG anti-GQ1b.
2. Este anticuerpo se unirá al GQ1b, expresado habitualmente en los nervios oculomotores y las neuronas sensoriales primarias.
3. En algunos casos los anticuerpos también se introducen al tallo cerebral por disfunción o ruptura de BHE.
4. Las neuronas de la formación reticular poseen GQ1b, induciendo a la somnolencia o al coma.
Como dato clínico diferencial de interés recordamos que la parálisis facial bilateral está más frecuentemente involucrada en el SGB, hay también presencia de manifestaciones sistémicas y se detecta en los estudios electro-fisiológicos un retardo en la velocidad de conducción neural y la presencia de ondas F prolongadas o ausentes.
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