Funciones ejecutivas, sus aspectos clínicos

...."Ser auténtico o Ser forjado"

..¿Por qué mejor no me explicas que me ocurriría si no soy un Ser social?

En clases anteriores vimos que en el diferencial de entidades neurologicas era de interes determinar si se presentaban alteraciones en las funciones ejecutivas (Lóbulo Frontal o sus aferentes), también si predominaba las manifestaciones de conducta o del comportamiento social (medial) o del cognoscitivo (lateral) o entre otras; si se afecta la generación de ideas (Hemisferio izquierdo).
Hoy profundizaremos un poco, en relación con el tema y lo aspirado que debe dominar el grupo:

Como su nombre lo indica la función ejecutiva se refiere a la función directiva, gerencial y rectora del cerebro. Es el cerebro del cerebro.
Utilizando las analogías de una organización empresarial, educativa o de una orquesta, la función ejecutiva es la que corresponde al gerente de la empresa al rector de la Universidad o al director de la orquesta. Un director de orquesta sabe todos los detalles sobre su organización, conoce la pieza a interpretar, domina todos los músicos, y reconoce los instrumentos que en el repertorio tocaran cada uno de ellos. La función ejecutiva entonces se refiere a la capacidad de dirigir, orientar, guiar, coordinar, ordenar la acción conjunta de los elementos de la empresa o de la orquesta para lograr un fin o una meta. Debe verificar, criticar y corregir, en caso de desviación de la meta o de los objetivos.

Es la instancia que traza línea sobre lo que se debe hacer o ejecutar y es también la instancia que censura, que corrige y sanciona o castiga. Es la ley social, moral y ética que guía nuestra vida; es la instancia planificadora y organizadora de nuestras acciones. Visto de ésta manera, la función ejecutiva es la función mental o cognitiva por excelencia.

De nada serviría tener una excelente habilidad lingüística, de memoria, de capacidad visuo-percepcional o de habilidades motoras si no hubiera un gerente que coordine y oriente todas estas habilidades. No basta con tener una inteligencia normal y buenas habilidades cognitivas en percepción, memoria y lenguaje. Además, es necesario tener una adecuada función ejecutiva que controle y coordine la acción conjunta de todas estas habilidades. El sentido común sabe identificar personas talentosas en la sociedad con altos niveles de inteligencia que se desperdician y fracasan en todos sus proyectos.

Se presume que la función ejecutiva es una actividad propia de los lóbulos frontales, más específicamente de sus regiones más anteriores, las áreas prefrontales, y sus conexiones recíprocas con otras zonas del córtex cerebral y otras estructuras subcorticales, tales como los núcleos de la base, el núcleo amigadalino, el diencéfalo y el cerebelo.

Los lóbulos frontales no sólo son la región más grande sino también la más compleja de todo el cerebro y, con toda seguridad, la zona más desconocida. Durante mucho tiempo se le consideró como un área "silenciosa", dado que no recibe información directamente del exterior, como sí lo hacen las zonas posteriores. Exceptuando el área motora, encargada de la transmisión de información motora a los órganos efectores, todas las otras regiones de los lóbulos frontales se encargan de la compleja interacción de las diversas conexiones provenientes de otras zonas

El concepto de función ejecutiva es relativamente reciente dentro del campo de estudio de las funciones cerebrales.

Luria fue el primer autor que, sin nombrar el término, conceptualizó las funciones ejecutivas, refiriéndose a un grupo de funciones reguladoras del comportamiento humano, señalando que "cada actividad humana comienza con una intención definida, dirigida a una meta y regulada por un programa específico que necesita de un tono cortical constante" de su libro Higher Cortical Functions in Man (1966).

Es a Lezak (1989), a quien se debe el concepto de función ejecutiva del cerebro: relacionándolo con planificación, programación, regulación, y verificación de la conducta intencional: "las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular metas, planificar la manera de lograrla y llevar adelante ese plan de manera eficaz". Son por tanto las capacidades que permiten llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada.

A su vez, Sholberg y Mateer (1989) consideran que las funciones ejecutivas abarcan una serie de procesos cognitivos entre los que destacan la anticipación, la elección de objetivos, la planificación, la selección de la conducta, autorregulación, el autocontrol y el uso de retroalimentación (feedback). Este concepto también fue mencionado por Fuster (1989).

Las funciones ejecutivas hacen referencia a una constelación de capacidades cognitivas implicadas en la resolución de situaciones novedosas, imprevistas o cambiantes y, de forma consensuada, pueden agruparse en una serie de componentes: Capacidades necesarias para formular metas, diseño de planes, facultades en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos, habilidades implicadas en la ejecución de los planes, el reconocimiento del logro/no logro y de la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar nuevos planes de acción, inhibición de respuestas inadecuadas, la correcta selección de conductas y su organización en el espacio y en el tiempo, flexibilidad cognitiva en la monitorización de estrategias, supervisión de las conductas en función de estados afectivos o motivacionales, y la toma de decisiones. (Lezak, 1995; Stuss y Levine, 2000)

Estas funciones son primordiales en todos los comportamientos necesarios para mantener la autonomía personal. Así mismo fundamentan la personalidad y el mantenimiento del comportamiento a través de la conciencia, la empatía y la sensibilidad social.

Existen otros modelos que han intentado esclarecer los procesos implicados en las funciones ejecutivas, uno es el Modelo Integrador que tenía en cuenta las aportaciones de la memoria de trabajo de Baddeley y el otro es el Sistema Atencional Supervisor (SAS) definido por Norman y Shallice. Se piensa que se activa siempre que la selección rutinaria de operaciones resulte inapropiada, por ejemplo cuando un individuo encuentra peligro, novedad y atracción, y cuando surgen opciones de respuesta que requieren tomar una decisión.

En 1974 Baddeley y Hitch desarrollaron un modelo de "memoria a corto plazo" al que denominaron memoria de trabajo. Este modelo describe un sistema de capacidad limitada, compuesto por un componente central: el "Ejecutivo Central" y dos "sub-sistemas esclavos": el "Bucle fonológico"  (para la entrada de toda la información que ingresa por vía auditiva de forma verbal) y una "Agenda visuo-espacial" (o block de notas para la entrada de información visual).

El ejecutivo central es un sistema de control atencional que supervisa y ordena la información proveniente de los dos subsistemas esclavos, efectuando diversas operaciones de selección y de control.

En el año 2000 este modelo fue reformulado y se incluyó un tercer sub-sistema esclavo denominado "Buffer episódico". Este nuevo componente almacena simultáneamente información fonológica y visual, e integra además la información que proviene de la memoria a largo plazo. De este modo se crea una representación multimodal y temporal de la situación actual.

Las lesiones prefrontales dorsolaterales producen déficit en la fluencia verbal y no verbal, reducen la capacidad para resolver problemas y de alternar entre categorías cognitivas, además de reducir el aprendizaje y la recuperación de la información. Las ubicadas en regiones orbitofrontales causan desinhibición e irritabilidad, y las que afectan al cíngulo medial frontal anterior resultan en apatía y disminución de la iniciativa.

El daño de las estructuras subcorticales que integran los distintos circuitos (estriado, pálido y tálamo) producen manifestaciones similares a las de la región cortical frontal de origen, aunque dado el tamaño reducido de estas estructuras, es inusual que una lesión afecte solo la región correspondiente a un circuito. Por lo tanto, los cuadros mixtos son más frecuentes cuando hay daño subcortical. El marco de los sistemas frontales-subcorticales proporciona una base para entender las funciones del lóbulo frontal. Primero, lesiones en distintas regiones frontales, pueden causar cambios cognitivos y conductuales. Segundo, las funciones del lóbulo frontal no están bajo una única jurisdicción anatómica en la corteza frontal.

Estos circuitos tienen una estructura básica: Conectan el lóbulo frontal con el núcleo estriado, el pálido, la sustancia nigra, el tálamo y nuevamente la corteza frontal. Todos los circuitos comparten estructuras en común, pero se mantienen separados anatómicamente.

Cuando hay lesiones corticales las manifestaciones clínicas generalmente están localizadas a esa pequeña zona afectada pero cuando el daño es subcortical en general se afectan en conjunto dos o la totalidad de los circuitos que lo conforman.
El Síndrome Dis-ejecutivo subcortical se produce por daño en las estructuras subcorticales de sustancia blanca o sustancia gris. Cuando el daño es moderado, estos cambios se presentan como un déficit atencional disejecutivo, pero cuando el daño es severo y persistente, constituye el síndrome de Demencia Subcortical.

Las características de pacientes con lesiones en esta área son las siguientes:

·       Pensamiento enlentecido.

·       Memoria: pobre en procesos de codificación, baja recuperación de la información con buena performance en la fase de reconocimiento.

·       Funciones Ejecutivas: pobreza en la resolución de problemas.

·       Afecto: apatía, depresión.

Entre las etiologías más frecuentes se encuentra el daño subcortical en la sustancia blanca (Esclerosis Múltiple, Traumatismo de cráneo, Hidrocefalia, Encefalopatía de Binswanger) o en las estructuras de la sustancia gris (Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Wilson, Parálisis Supranuclear Progresiva, Degeneración cotico-basal).

Hay cinco 5 circuitos frontosubcorticales reconocidos, que parten de: 1.- Corteza Motora, que se origina en el área mortora suplementaria (AMS). 2.- Oculomotor, del área cortical prefrontal número ocho (AB:8) 3.- Corteza prefontral dorsolateral. 4.- Corteza prefrontal orbitofrontal y 5.- Corteza del cíngulo anterior.

Hay tres regiones prefrontales estrechamente ligadas a las funciones ejecutivas y que se pueden identificar con las áreas de Brodman (AB:) Dorsolateral (AB:8, 9,10), Orbito frontal (AB:10, 11, 12, 13) y Cingular anterior (Medial) (AB:28, 35), entonces podemos decir que hay 3 dominios básicos: cognoscitivos, conductual y emocional respectivamente. Este conjunto de áreas conforman el llamado cerebro ejecutivo. Son las situaciones sociales y personales a las que se enfrenta una persona en su vida cotidiana las que mantienen unida la anterior tríada y las que permiten una adecuada interacción entre ellas.

Componentes de las funciones ejecutivas:
La función rectora o gerencial del cerebro es más bien un conjunto de funciones directivas que incluyen aspectos muy variados de la programación y ejecución de las actividades cerebrales entre las cuales podríamos mencionar las siguientes:
1. Iniciativa, volición, creatividad: Se refiere a la capacidad de activar el deseo y la voluntad para la acción, de inventar opciones, alternativas ante situaciones nuevas, y necesidades adaptativas.
2. Capacidad de planificación y organización: Es necesario planificar y organizar procedimientos de acción para llevar a cabo las iniciativas que conduzcan al cumplimento de metas. Aquí está contemplada la capacidad de formular hipótesis, realizar cálculos y estimaciones cognitivas y generar estrategias adecuadas para resolución de problemas y conflictos.
3. Fluidez y flexibilidad para la ejecución efectiva de los planes de acción: Fluidez en los procesos de ejecución del plan pero sobre todo en los procesos de análisis y verificación de la ejecución de los planes de acción. La flexibilidad está en relación con la toma de decisiones para que en un momento dado y ante sus circunstancias le conduzca a retroceder, corregir, cambiar el rumbo de los planes de acuerdo a verificaciones de los resultados parciales que se obtengan.
4. Procesos de atención selectiva concentración y Memoria operativa: Se requiere el concurso de procesos de la atención selectiva para acciones específicas y de una adecuada memoria operativa o de trabajo para mantener activos los diferentes pasos y ejecutar con éxito los planes de acción.
5. Procesos de Monitoreo y Control Inhibitorio: La incapacidad de monitorear todos los pasos, inhibir impulsos, puedan poner en riesgo el éxito de un plan y activar otros que dinamicen el proceso y supervisar todos los pasos para garantizar el feliz cumplimiento de los objetivos y las metas.

En el contexto de las actividades de la vida del individuo, cualquiera de estos aspectos de la función ejecutiva puede estar alterado o volverse disfuncional con un impacto clínico en su vida cotidiana.

El lóbulo ejecutivo.

La civilización humana y la consciencia son inseparables del surgimiento de los lóbulos frontales, o del cerebro ejecutivo. La mayor evolución de la corteza cerebral ha sido la emergencia del lenguaje y de las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas dependen de la parte anterior de los lóbulos frontales específicamente de la corteza prefrontal. La representación neuroanatómica del circuito   cortico-subcortical-cortical se puede expresar de la siguiente manera:

Las dos más grandes proyecciones aferentes al córtex prefrontal provienen de los núcleos talámicos dorsomediano y ventral anterior por un lado, y del núcleo ventral lateral por el otro. Estas proyecciones se dirigen a las neuronas granulares de la capa II y IV del neocórtex.
Las proyecciones de la porción medial del núcleo dorsomediano (magnocelular) se dirigen a la porción medial y orbital de la corteza prefrontal (áreas 11, 12, 13 y 14 de Brodman).
La porción lateral del núcleo (parvocelular) se proyecta a las áreas prefrontales laterales y dorsales (áreas 9 y 10 de Brodman).
Las proyecciones de la zona paralaminar del núcleo dorsomediano se dirigen al área 8 de Brodman, también denominada como campo ocular frontal.
El núcleo ventral lateral tiene proyecciones recíprocas con las áreas 6 de Brodman o zona premotora, y con el área de Voght o área motora suplementaria (AMS).

Hay también conexiones menos abundantes que se establecen con los núcleos reticulares y con los núcleos intralaminares. Estas proyecciones y las conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales del encéfalo (sistema límbico, cerebelo, formación reticular, núcleos de la base, etc.) van a determinar la función de cada sistema prefrontal específico, que va desde la estructuración de patrones motores automatizados, hasta la programación de comportamientos complejos y anticipados a eventos de probable ocurrencia.

1. Síndrome prefrontal dorsolateral

El dominio cognoscitivo lo conforman: la habilidad para planificar la conducta hacia una meta, con la programación de las acciones necesarias para alcanzar un objetivo. Esta zona es responsable además de la conducción del pensamiento. Para ello debe organizar su actividad simbólica como mínimo en tres niveles.
El primero requiere establecer la secuencia temporal apropiada, de los móviles mentales o conductuales. Actualizando la predicción del orden en que esperábamos se vayan desarrollando los acontecimientos. Por lo menos incluye anticipación, memoria provisional y control de interferencias de estímulos irrelevantes. Entre otros podemos mencionar atención, producción del lenguaje, cálculo matemático y pensamiento abstracto.

El segundo nivel implica la capacidad de extraer y correlacionar un conjunto de elementos cruciales de entre la masa total de datos temporalmente organizados para un fin determinado.

El tercer nivel o integración, lleva a correlacionar entre sí conjuntos preseleccionados independientes, mediante conexión de elementos parciales, logrando nuevas combinaciones que no existían previamente. Es decir nuevo conocimiento o una nueva comprensión de situaciones complejas (generación de ideas). Requiere interacción intensa con la memoria a largo plazo a niveles conscientes e inconscientes.

Como resultado de esta actividad surge la capacidad creativa, predictiva y planificadora del futuro, tan característica de la especie humana.

Por último debe finalizar la tarea cuando se han alcanzado los objetivos.

Las lesiones de la región prefrontal dorsolateral producen manifestaciones con cambios depresivos, humor triste, indiferencia afectiva, hipo-espontaneidad verbal, acinesia, apatía e inercia motriz, falta de iniciativa para la acción, desinterés por el mundo exterior, por el pasado y el futuro.

El síndrome dorsolateral se ha conocido como síndrome seudodepresivo pero la diferencia radica en que el paciente deprimido tiene un afecto triste mientras que el paciente con síndrome dorsolateral tiene un afecto plano, neutro y muestra una sensación de indiferencia general.

La característica más notable del comportamiento es una incapacidad para iniciar y terminar cualquier comportamiento. Inercia de iniciación y de terminación. Si se le pide que dibuje círculos le cuesta empezar pero cuando empieza le cuesta terminar.

A continuación describiremos otras manifestaciones típicas del síndrome prefrontal dorsolateral:

Alteración de la flexibilidad cognitiva y conductual: perseveración

Es una forma de pérdida de la flexibilidad cognitiva y conductual. La alteración de la flexibilidad se puede expresar como conductas de perseveración. En este caso, el paso de una tarea a otra es imposible y fragmentos de la tarea previa se unen a la nueva. La perseveración es la repetición anormal de un comportamiento específico, debido a rigidez y falta de flexibilidad en los programas de acción. Afecta los actos motores o los verbales; El mecanismo de acción motora está intacto pero lo que falla es el mecanismo de autocontrol del movimiento, ya que el paciente no puede parar la actividad. Ha perdido la función ejecutiva que permite programar la acción de parada de la acción. Otra modalidad de perseveración que se observa en pacientes con lesiones prefrontales masivas consiste en repetir la misma acción, como respuesta a solicitudes diferentes. Por ejemplo, cuando se le pide dibujar una cruz, el paciente puede hacerla, pero al solicitarle inmediatamente después hacer un cuadrado, el paciente dibuja de nuevo la cruz y así sucesivamente, ante nuevas órdenes sigue produciendo la misma respuesta. Esto es lo que se denomina comportamiento motor estereotipado que no es otra cosa que una conducta motora que no obedece a un plan programado de acción motora dirigido a un fin, como se esperaría bajo el control de funciones ejecutivas normales.

Cada tipo de perseveración está provocada por la ruptura del control ejecutivo ejercido por los lóbulos frontales sobre una parte distinta de la corteza. Cuando se le pide al paciente con lesión frontal que dibuje un círculo y persevera realizando múltiples círculos esta acción refleja el fracaso de la función ejecutiva para guiar a la corteza motora. Cuando se le pide que dibuje una cruz, un círculo y un cuadrado y persevera dibujando la cruz y luego el círculo con una cruz en el interior y luego un cuadrado con una cruz en su interior, este tipo de perseveración refleja el fracaso de la función ejecutiva para guiar la corteza premotora (Goldberg, 2004).

Clasificación de la Perseverancia patológica Sandson & Albert 1987, y modificada por Vilkki 1989:

1.      Perseverancia Persistente: Tendencia a repetir la ejecución anterior.

2.      Perseverancia con bloqueo en la tarea o recurrente: Dificultad para pasar de una tarea a otra, aparecen elementos de una tarea previa en el contexto de otra.

3.      Perseverancia continua (inercia): Incapacidad para detener una serie, se observa mejor cuando se pide hacer una serie limitada de números o de letras. El paciente no es capaz de detenerse.

Alteraciones del comportamiento dependiente del campo

La capacidad para responder a estímulos externos es el primer atributo de un cerebro primitivo. La evolución del cerebro se caracteriza por la transición lenta y laboriosa desde un cerebro que simplemente reacciona hasta un cerebro capaz de sostener una acción deliberada y sostenida. La capacidad de seguir un curso dirigido por un plan interno, surge bastante tarde en la evolución y es paralela al desarrollo de los lóbulos frontales.

El daño de los lóbulos frontales retrocede el comportamiento del cerebro a estas formas primitivas reactivas dependiente de campo.

La conducta de utilización es una conducta típica dependiente de campo que consiste en que el paciente usa lo que encuentra en su medio como reacción primaria al estímulo. Si encuentra una peinilla se peina, si encuentra un vaso con agua bebe, si encuentra un lápiz escribe, si encuentra una prenda se la pone.

En los casos más extremos el comportamiento dependiente de campo toma la forma de imitación directa, llamada ecolalia (imitación del habla) o ecopraxia (imitación de la acción). Hay una pérdida del control inhibitorio sobre la conducta dependiente de campo

Botez et al. (1987) fue quien sugirió que éste es un comportamiento regresivo que se presenta tanto en lesiones frontales como en lesiones cerebrales difusas y que no tiene valor localizador.

Alteraciones de la memoria de trabajo

Los pacientes con lesiones prefrontales se comportan aparentemente como sujetos normales. No tienen alteraciones neurológicas grotescas. No presentan una alteración en la percepción, en el lenguaje ni en la inteligencia y tampoco muestran trastornos de la memoria a largo plazo pero pueden tener dificultades en memoria operativa o memoria de trabajo. La memoria almacenada a largo plazo se activará para ser utilizada en alguna tarea actual (memoria activa, memoria operativa o memoria de trabajo), ya que nuestra habilidad para retener información en memoria a corto plazo es muy limitada. Sólo podemos manejar pocas piezas de información al mismo tiempo. Los pacientes con lesiones cerebrales nos han ilustrado sobre la disociación de los sistemas neurales de la memoria en dos grandes sistemas: el sistema de la memoria a corto plazo y el de la memoria a largo plazo. Muchos pacientes con severas dificultades para almacenar nuevas memorias en el sistema de memoria a largo plazo muestran pequeñas dificultades en los test de memoria a corto plazo. La función crítica de la memoria a corto plazo es convertir la nueva información adquirida en huellas de memoria a largo plazo. Sin embargo, la función esencial de la memoria de trabajo no se considera simplemente como una forma de registrar y almacenar información para futuros propósitos sino más bien como un proceso de activación de memorias ya registradas que se actualizan con los contenidos presentes de la cognición. No respondemos como autómatas a una situación perceptiva, utilizamos nuestra memoria pasada para analizar, reaccionar o tomar decisiones sobre situaciones presentes.

La corteza prefrontal lateral es la región cerebral más involucrada en la memoria de trabajo. Los monos con lesiones de esta región cerebral pueden construir memorias asociativas visuales pero tienen baja eficiencia en tareas de memoria de trabajo (Goldman-Rakic, 1992).

A medida que el niño y sus lóbulos frontales maduran y aprende a representar el objeto en su mente y ya no depende de su presencia visual para reconocer su existencia y deducir su localización. Esta capacidad de saber de la existencia del objeto y retener su localización en su ausencia visual es dependiente de la memoria de trabajo (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 1998).

Los pacientes con lesiones frontales tienden a perseverar. Seleccionan la misma posición en varios ensayos porque no retienen donde quedó el objeto. La perseveración, además de ser un síntoma de rigidez cognitiva, puede ser también el resultado de una alteración de la memoria de trabajo. La mayoría de las veces recordamos porque necesitamos la información recordada para algo. En general se recuerda para hacer uso de ese recuerdo. Esto implica una tarea de selección del conjunto de representaciones mnésicas disponibles en nuestro sistema de memoria a largo plazo. Esa tarea de selección activa aplicada sobre el universo de nuestro conocimiento almacenado generalmente se hace de manera automática y sin esfuerzo por uno de los componentes de las funciones ejecutivas en los lóbulos frontales: la memoria de trabajo. Puesto que la selección de la información requerida para resolver un problema se hace en los lóbulos frontales, éstos deben saber en qué parte de la corteza está almacenada dicha información.

Esto sugiere que todas las áreas de la corteza están representadas de algún modo en los lóbulos frontales. Tal representación probablemente es grosera más que específica y permite a los lóbulos frontales saber qué tipo de información está almacenada en cada sitio pero no la información específica. Un aspecto muy importante de la memoria activa es su constante y rápido cambio de contenido. Las representaciones actualizadas en la memoria de trabajo deben salir tan pronto hayan prestado su servicio a la tarea cognitiva actual para dar lugar a la activación de otras representaciones que deben participar en nuevos procesos. Este tipo de memoria de trabajo está alterada muy tempranamente en la demencia. La indecisión, la duda y la delegación creciente en los demás para tomar decisiones son tan comunes como el deterioro de memoria o las dificultades para encontrar palabras en las etapas tempranas del deterioro cognitivo en los ancianos y son síntomas de alteración de la memoria de trabajo. Los atributos de intencionalidad y volición se ponen realmente en juego en situaciones que requieren elección entre opciones múltiples o ambiguas y esa capacidad de elegir, de seleccionar, de decidir, de tomar decisiones en situaciones ambiguas es la que se comienza a deteriorar tempranamente en las demencias muy especialmente en la Demencia Frontotemporal (DFT) (Goldberg, 2004).

Se requieren dos condiciones para el buen funcionamiento de un sistema de memoria de trabajo: 1) debe haber un mecanismo de acceso a información almacenada, y 2) debe haber una manera de mantener la información activa. La corteza prefrontal puede hacer las dos operaciones. La corteza prefrontal puede ser el depósito temporal de representaciones procedentes de otras áreas cerebrales. La información no estaría almacenada permanentemente en la corteza prefrontal pero es mantenida allí mientras sea relevante para realizar una tarea. La memoria de trabajo es como un sistema de memoria RAM donde se actualiza la memoria del disco duro (a largo plazo) para participar en actividades o programas que se están ejecutando actualmente.

La corteza prefrontal se asemeja a un motor de búsqueda, mientras que la información semántica en la WEB estaría almacenada en las áreas posteriores de la corteza. Existen ricas conexiones entre la corteza prefrontal y la corteza de asociación sensorial en las regiones parietales y temporales. Cuando se percibe un estímulo se crea una activación entre la región prefrontal y la corteza posterior formando una activación reverberante del circuito por el tiempo que dure la acción.

En 1992 se propuso un modelo de memoria de trabajo con dos subsistemas que compiten por el acceso a una central ejecutiva.

Un sistema; el visoespacial activa representaciones de objetos y de su localización espacial. El otro sistema; el lingüístico, se refiere a una lupa fonológica que mantiene representaciones lingüísticas vía articulatoria (habla o repetición sub-vocal) (Baddeley, 1992, 1998).

En imágenes funcionales se muestran que hay más activación de la región prefrontal derecha cuando la tarea de memoria de trabajo es viso-espacial y mayor activación prefrontal izquierda cuando la tarea es verbal. Por ejemplo, cuando la tarea es generar un verbo asociado a un nombre se activa más la región izquierda - área de Broca (Paulesu, Frith, & Frackowiak, 1993).

Las lesiones prefrontales, especialmente las de la región dorsolateral tanto al lado izquierdo como al lado derecho afectan el funcionamiento normal de la memoria de trabajo lo cual altera la integridad de los procesos cognitivos.

Alteraciones de la memoria de contexto

Los pacientes con lesiones frontales tienen dificultad para recordar la fuente de la información aprendida y en las personas sanas hay evidencias de ligamiento de la memoria de contexto con los lóbulos frontales (Janowsky, Shimamura, & Squire, 1989). Nuestro conocimiento no sólo está limitado al contenido sino también al contexto en el cual tuvo lugar el aprendizaje. En esencia recordar un episodio aprendido es recordar detalles acerca de lugar y tiempo y del episodio en sí mismo. La fuente de la memoria se refiere al origen de la información o al contexto en el cual la información fue aprendida y depende de los lóbulos frontales. No solamente codificamos el contenido de un estímulo sino que también codificamos cuándo y dónde sucedió. En muchas tares de reconocimiento no es necesario recordar estos marcadores de tiempo y espacio. No siempre necesitamos recordar donde aprendimos algo. Con recordar el evento en sí mismo es suficiente. Cuando estamos haciendo una torta no necesitamos recordar donde aprendimos la receta pero si olvidamos un paso de la receta resulta útil saber dónde encontrar dicha información. De acuerdo a la disociación entre memoria del contenido y memoria del contexto se puede deducir que la memoria de la fuente (del contexto) requiere excesivos recursos atencionales con respecto a la memoria de contenido. La memoria de contenido es más relevante y menos sensible a los problemas de la atención.

La corteza prefrontal usa mecanismos inhibitorios para minimizar información que no es relevante para la situación actual. El grado de activación de una representación es inversamente proporcional a cuánto tiempo hace que el estímulo fue presentado. La pérdida de inhibición en lesionados frontales hace que permanezcan entretenidas las representaciones y el juicio de regencia se hace difícil, por eso las lesiones frontales están asociadas además de alteraciones de la memoria de trabajo y de contexto con alteraciones en juicios de memoria reciente (Jasper, 1995).

Entre sus principales aferentes Área dorsofrontal (AB:46) y Área Parietal (AB:7a) y entre sus principales eferentes:  Área dorsofrontal (AB:46) y Área Frontal anterior (AB:8).

Circuitos cortico prefrontal dorsolateral-subcortical directo. Disfunción ejecutiva 

La anatomia de 2 circuitos cortico prefrontal-subcortical directos que interactuan entre sí:

Corteza Orbito-frontal= Desinhibición VA: N. Ventral anterior del tálamo DM: N. Dorsomedial.

2. Síndrome Orbito-frontal o prefrontal orbital. (Áreas de Browman 11-15)

El dominio conductual está conformado por regulación de comportamientos sociales, responsabilidad, composición y estructura, de la personalidad, control de impulsos, constancia, organización, disciplina, flexibilidad en las conductas para cambiar de tareas, capacidad para iniciar acciones sin instigación exterior y autorregulación de las conductas dirigidas a solucionar problemas y ejecutar tareas.

Si se presentan lesiones o disfunciones de la región orbital de los lóbulos frontales:

Se manifiesta como comportamiento desinhibido, con falta de los frenos que normalmente desarrollamos al adaptarnos a la vida en sociedad, pueden presentarse como pueril, egocéntrico y a veces maníaco o megalo-maníaco.

Los pacientes siempre se ven optimistas y eufóricos. Generalmente muestran un comportamiento hiperactivo pero improductivo. Hacen de todo y nada. A veces presentan hipersexualidad, bulimia y trastornos vegetativos. También pueden tener trastornos del olfato (anosmia) o trastornos de la visión (hemianopsia) por lesiones de la vía olfativa o visual en su paso por la superficie orbital.

La falta de estas funciones libera tendencias instintivas, hedonistas, y egoístas de forma indiscriminada.

En conjunto su circuitería interna anticipa las probabilidades de premio y castigo, en función del contexto biológico y social y posiblemente genera en parte, y como consecuencia nuestro estado de ánimo, nuestras emociones fundamentales y nuestros impulsos para actuar, pensar o ambos.

Entre sus principales aferentes: Área temporal superior (AB:22), Área orbitofrontal (AB:12) y entre sus principales eferentes: Área orbitofrontal (AB:12) y Área mediofrontal (AB:25 y AB:32).

En disfunción de esta vía = Apatía.

En muchos aspectos es lo contrario del síndrome dorsolateral. Los pacientes están emocionalmente desinhibidos. Su tono emocional oscila constantemente entre la euforia y la irritabilidad con una franca deficiencia en el control de impulsos. Hacen lo que les apetece cuando les da la gana sin ninguna preocupación por las normas sociales. No tienen previsión por las consecuencias de sus actos, pueden incurrir en robos, comportamiento sexualmente agresivo, conducción imprudente y otras conductas antisociales. Son egoístas, fanfarrones, pueriles, obscenos, y sexualmente explícitos.
El síndrome orbitofrontal se llamaba síndrome pseudo-psicopático, porque algunos pacientes con síndrome orbitofrontal pueden incurrir en comportamientos antisociales. Son individuos con una franca carencia de inhibiciones. No controlan sus impulsos. No tienen control volitivo sobre sus actos aunque tengan consciencia de la inconveniencia social de los mismos. Por ejemplo, un paciente con síndrome de Guilles de la Tourette, no puede inhibir su tendencia a producir expresiones verbales obscenas o a satisfacer el impulso de tocar al otro en sus partes íntimas pese a que sabe de la restricción social de este tipo de conductas.
La temprana interacción madre-niño es importante para el desarrollo normal de la corteza
orbitofrontal durante los primeros meses de vida y las experiencias estresantes en el inicio de la vida pueden dañar de forma permanente la corteza orbitofrontal predisponiendo a trastornos psiquiátricos (Schore, 1997).

El daño o el desarrollo defectuoso de la corteza orbitofrontal, produce una especie de Agnosia Moral. Se ha reportado estudios de adultos jóvenes que sufrieron daños en los lóbulos frontales en una etapa muy temprana de la vida. Se embarcaban en comportamientos antisociales: mentiras, pequeños robos, ausentismo escolar, ni siquiera reconocían que sus acciones eran erróneas (Anderson, Bechara, Damasio, Tranel, & Damasio, 1999).
Un paciente con el síndrome orbito-frontal puede distinguir lo correcto de lo erróneo y pese a todo ser incapaz de utilizar este conocimiento para regular su comportamiento. Un paciente con lesión prefrontal isquémica de la arteria cerebral anterior secundaria al consumo crónico de cocaína no podía controlar su impulso de consumir droga. Cada 15 días al recibir su salario en una sola noche lo consumía todo en cocaína. Al percatarse de lo inconveniente de su conducta solicitó y firmó ante tesorería que no se le entregara su cheque quincenal y delegó en su esposa la tarea de reclamarlo. A pesar de ello en cada quincena fiaba y consumía el valor de su quincena en cocaína. Tenía una incapacidad total para inhibir su impulso pese a su capacidad de evaluar y reconocer cognitivamente la inconveniencia de su conducta. Era consciente de su conducta irresponsable pero no podía abandonarla.

El alcance de nuestras responsabilidades está definido por el alcance de nuestro control volitivo que implica más que el conocimiento consciente. Implica la capacidad de anticipar las consecuencias de una acción propia, la capacidad de decidir si debería o no llevarse a cabo la acción, y la capacidad de elegir entre acción e inacción.

Un paciente con síndrome de GT es consciente de lo que le está sucediendo pero no puede evitarlo. La capacidad de control volitivo depende de la integridad de los lóbulos frontales. La capacidad de contención depende principalmente de la corteza orbito frontal.

3. Síndrome pre-frontal medial o mediobasal y cingular. (Áreas 25 y 32):

En el dominio emocional se identifican: el procesamiento de información emocional, la expresividad y la capacidad de generar respuestas adaptativas a diferentes estímulos con cargas emocionales. Se suele acompañar de falta general de impulsos endógenos a la actividad, con una gran pasividad de los pacientes, que apenas reaccionan ante los estímulos, aunque los perciban perfectamente. Se atribuye su presencia al compromiso de la región (corteza del cíngulo) o a sus conexiones con el sistema límbico, o a pérdida de las aferencias masivas de diversos sistemas que entran mediales desde el séptum, o al afectarse en sus fibras eferentes sobre la corteza del área motora suplementaria.

Entre sus principales aferentes: El hipocampo, área entorinal (AB:28). Entre sus principales eferentes: Sustancia negra pars compacta, Núcleo subtalámico medial, Hipotálamo lateral.

La anatomia de 2 circuitos cortico prefrontal-subcortical directos que interactuan entre sí:

El circuito de la corteza del cíngulo anterior es necesario para el comportamiento motivado; y el circuito orbitofrontal permite la integración del sistema límbico con la infomación emocional para las respuestas conductuales.

El cíngulo anterior, tiene una arquitectura primitiva de tres capas corticales, hace parte del sistema límbico ayudando a modular las respuestas autonómicas y emocionales pero tiene también un papel muy importante en tareas de supervisión de la atención.

Se activa metabólicamente en muchos tipos de estudios de neuroimágenes funcionales con tomografía por emisión de positrones (TEP). Por ejemplo, cuando se generan asociaciones semánticas a palabras, mientras que una lesión del cíngulo anterior no produce trastornos del lenguaje. Por eso se piensa que es una estructura que opera como sistema de atención ejecutiva. Este sistema sirve para asegurarse que el procesamiento en otras regiones del cerebro sea el más eficiente para la tarea actual.

Sus interacciones con la corteza prefrontal permiten seleccionar el proceso de memoria de trabajo adecuado para la acción.

Sus interacciones con la corteza posterior sirven para amplificar la actividad de un módulo perceptual sobre otros (Raichle, 1994).

La naturaleza especial de la supervisión atencional del cíngulo radica en que el cíngulo responde principalmente a tareas nuevas, a la novedad. La actividad inicial del cíngulo en una tarea cognitiva estudiada mediante neuro-imágenes funcionales, refleja la localización de los recursos atencionales de estímulos nuevos. Por ejemplo, en una tarea de repetir una palabra se activa el cíngulo anterior y en una de generar un verbo asociado a una palabra dada se activa el cíngulo y el lóbulo temporal.

La TEP identifica tres focos de actividad durante la tarea de generación de palabras (cíngulo, corteza prefrontal y corteza temporal).

Esta capacidad de discriminar entre novedad y familiaridad está alterada en pacientes con lesiones frontales y es un marcador de disfunción ejecutiva y del sistema de supervisión atencional.

La novedad y la familiaridad son dos características que definen la vida mental de una criatura capaz de aprendizaje. En un estado temprano del proceso de aprendizaje el organismo está frente a la novedad y en el último estado del proceso de aprendizaje está frente a un estado de rutina o familiaridad.

El hemisferio derecho (HD) se ha relacionado con la novedad cognitiva, mientras que el hemisferio izquierdo (HI) se ha relacionado con las rutinas cognitivas (Goldberg, 2004).

La novedad y la rutina son relativas. Lo que es nuevo para un individuo es familiar para otro. Por lo tanto, el papel de los dos hemisferios en la cognición es dinámico, relativo e individualizado.

En el aprendizaje de una tarea nueva el HD predomina en su actividad pero cuando ya se tiene experiencia en la tarea el control predominante lo toma el HI. El control dominante se traspasa de un hemisferio al otro. El HD es particularmente activo cuando la tarea es nueva pero su activación decrece cuando la tarea es familiar (Martin, Wiggs, & Weisberg, 1997). Esto significa que la asociación del HD con la Novedad y del HI con la familiaridad no depende de la información sino que es Universal. Así que los cambios de activación reflejan aspectos generales del aprendizaje más que aprendizajes de ítems específicos.

Cada hemisferio cerebral está comprometido en todos los procesos cognitivos, pero su relativo grado de compromiso varía de acuerdo a los principios de "Novedad o Familiaridad". La emergencia de estos principios en la evolución le confiere al cerebro un gran poder computacional.

Usando TEP para estudio de una tarea frontal se examinaron los cambios de los patrones de activación en el curso del aprendizaje. La activación de los lóbulos frontales fue evidente al principio y al final del entrenamiento pero hubo mayor activación al inicio que al final del experimento. Pero lo más interesante fue el cambio de activación. Al principio la mayor activación fue en el HD y al final en el HI de las estructuras prefrontales.

Ambos lóbulos frontales normalmente se activan con la Novedad, pero lo hace más intensamente el derecho que es anatómicamente mayor que el izquierdo.

Es prudente que recordemos en este momento lo siguiente: El lóbulo frontal derecho es ligeramente más voluminoso (más ancho y más prominente frontalmente) que el izquierdo (petalia frontal); Así mismo la corteza prefrontal derecha es ligeramente más gruesa, aquí se ha visto que predomina la noradrenalina y tiene que ver con los procesos cognitivos novedosos, así como también hay asimetría para los receptores de estrógenos. Por lo tanto su daño durante la primera infancia es singularmente incapacitante. Esta correlación se invierte en la vida adulta.
Durante la infancia, las nuevas experiencias implican sobre todo el lado derecho (síntesis en ausencia relativa de conocimientos concretos), pero la actividad relevante es más tarde intensificada en el hemisferio izquierdo, acompañando el aprendizaje (análisis basado en categorías aprendidas) Esta idea sugiere que durante toda la vida, los planes de conducta iníciales, sintéticos y muy influenciados por nuestras tendencias instintivas, son iniciados en el lado derecho, pero luego son transferidos hacia el lóbulo frontal izquierdo, donde los procesos cognitivos rutinarios son transformados por la experiencia y el aprendizaje, y pasan a ser más analíticos e implementados de manera preferente en el lado izquierdo. El neurotransmisor que predomina aquí es la Dopamina.                     
Con el aprendizaje el lugar de control cognitivo se desplaza del HD al HI y desde las partes frontales hacia las partes posteriores de la corteza (Goldberg, 2004).
　

Alteraciones del procesamiento emocional y toma de decisiones:

La corteza del cíngulo anterior tiene un papel inhibitorio sobre la expresión de la angustia. Inhibe a la amígdala que expresa emociones negativas.

Una sociedad de individuos en los que la amígdala activa no estuviera controlada por la corteza del cíngulo anterior estaría peleándose constantemente. Es la que hace posible el discurso civilizado y la resolución de conflictos (Goldberg, 2004).

Damasio (1996) demostró que las lesiones frontales alteran el procesamiento emocional midiendo la respuesta galvánica de la piel (un registro electrofisiológico que mide conductancia eléctrica de la piel, la cual se modifica por cambios autonómicos como sudoración etc., y es la base del detector de mentiras).

La respuesta galvánica de la piel desaparece en estos pacientes ante la presentación de estímulos afectivos. Cuando se usan imágenes neutrales vs imágenes emocionales (desastre, accidente, desnudez, etc.), en los sujetos controles se observa un incremento de la respuesta galvánica de la piel con las imágenes emocionales con respecto a las neutrales.

Los pacientes con lesiones prefrontales ventromediales fallan en mostrar respuesta emocional autonómica. Los sujetos control muestran una reactividad a los estímulos emocionales que no se ve en los lesionados frontales (Tranel & Damasio, 1994).

El procesamiento emocional en la amígdala se proyecta a la corteza prefrontal ventromedial y al cíngulo anterior. Cuando el cazador se topa con una serpiente la información visual activa las memorias afectivas a través de proyecciones a la amígdala.

Estas memorias no sólo producen cambios autonómicos como incremento en la taza de frecuencia cardiaca y presión arterial sino que el sujeto usa la información emocional para decidir el paso siguiente: correr o detenerse a observar.

La amígdala realiza una evaluación pre-cognitiva, afectiva de la situación en términos de valor para la supervivencia (LeDoux, 2000). Damasio (1986) desecha la creencia de que el razonamiento y la emoción son procesos cognitivos separados. El razonamiento es guiado por la evaluación emocional de las consecuencias de una acción y argumenta que las memorias afectivas son necesarias para tomar decisiones.

La íntima conexión entre la región prefrontal ventromedial y el sistema límbico se usa como vía que media la toma de decisiones. Las representaciones mentales no son abstractas, están ligadas a experiencias afectivas. Cuando está lesionada el paciente puede estar consciente de la pérdida de un ser querido pero está desprovisto del dolor emocional que acompaña la pérdida y esto puede modificar su conducta y su forma de tomar decisiones. Así como la corteza lateral prefrontal es esencial para sostener representaciones transitorias aún cuando el estímulo relacionado no está presente, la región prefrontal ventromedial conecta la información con la experiencia pasada, especialmente con asociaciones afectivas.

Cuando la corteza prefrontal está dañada la conducta está fuertemente ligada al estímulo presente y las reacciones desligadas de las experiencias pasadas.

Hablaremos un poco sobre la teoría de la mente que fue definido originalmente por Premaxy Woodruff como la habilidad para adscribir, asignar, atribuir estados mentales a uno mismo y a otros. Se considera teoría porque esos estados mentales no son directamente observables y el sistema puede utilizarse para hacer predicciones de forma específica, acerca del comportamiento de otros organismos. Eisenber y Miller plantean que un elemento fundamental en esta teoría de la mente es la empatía, la cual por si misma es un inhibidor del comportamiento violento, e incrementa la presentación de comportamientos sociales más adecuados, varios autores adicionalmente sostienen que la aparición de las conductas violentas se debe, al menos en parte, a no poder inferir los estados mentales y emocionales del otro.

Estamos en capacidad de aprender sobre los estados mentales de los otros, y se consideran a los padres o familiares cercanos a estimular a los niños a la adquisición de la teoría de la mente. Un medio ambiente con depravación emocional o comportamiento abusivos impide el desarrollo de las habilidades cognitivas de la teoría de la mente y produce un funcionamiento des adaptativo o abstraído, acompañado de una franca inhibición en lo funcional, como estrategia de afrontamiento frente a las agresiones del medio. A partir de los 18 a 24 meses se inicia el desarrollo ontogénico de la teoría de la mente, que cuenta con tres fases, en la fase 1; que se adquiere entre los 4 a 5 años corresponde a la habilidad para entender que otras personas pueden tener creencias falsas sobre el estado del mundo que puede ser totalmente diferente a nuestro propio concepto del mundo, la fase 2; entre los 6 a los 7 años, en creer en lo creído, es la habilidad para reconocer que uno puede tener una creencia falsa acerca de lo que los demás creen. La fase 3; entre los 9 a 11 años y se trata de la habilidad para reconocer errores, corresponde a la capacidad de entender y reconocer situaciones en las que alguien dice algo inapropiado, sin saber o entender que no debería decirlo; de manera que comprendemos que la gente puede equivocarse inconscientemente.

Las capacidad de imitar las acciones de los otros ha evolucionado hasta ser capaz de simular los estados mentales del otro. Es necesario además que el individuo sea capaz de distinguir si la conducta es originada por él mismo o por el otro, ya que simular el estado mental del otro no necesariamente implica una reflexión consciente. Por lo tanto el sustrato biológico de la teoría de la mente abarca mucho más que el estudio de las neuronas espejo.

El procesamiento de los estímulos relacionados con la teoría de la mente supone la integración de redes neurales entre la corteza prefrontal medial, la circunvolución temporal superior y los lóbulos temporales. La activación de estas áreas durante el proceso de mentalización permite distinguir entre lo animado y lo inanimado, lo mío y lo de otro, desarrollar la habilidad para representar las acciones dirigidas hacia un objetivo e inferir los estados mentales del otro.

Por último se trata el concepto de cognición social que se refiere al conjunto de competencias, experiencias cognoscitivas y emocionales que rigen las relaciones y explica los comportamientos del ser humano con su entorno familiar y social, además interactúa con otras funciones cognoscitivas como la percepción de señales sociales, la motivación, el afecto, la atención y la memoria. Consideremos así que la cognición social es un componente de la teoría de la mente, que se ocupa esencialmente del modo como funciona la estructura cognitiva del hombre, percibiendo y procesando los estímulos del medio de acuerdo con sus experiencias o vivencias cotidianas.

Los signos que se nos revelan con la combinación de impulsividad, apatía y deterioro de las funciones ejecutivas son distintivos de disfunción del circuito frontal-subcortical.

Cuando hablamos de impulsividad, queremos destacar que se trata de una conducta defectuosa con falta de las inhibiciones o frenos que normalmente desarrollamos al adaptarnos a la vida en sociedad. Mucho cuidado al llamar a la irreverencia, es preferible, la buena educación bioética, y la de los preceptos morales, muy particularmente desde la infancia.

Entonces recalcamos que las principales manifestaciones clínicas resultantes del daño de los distintos circuitos fronto-subcorticales han sido definidas y han permitido identificar 3 síndromes corticales principales Prefrontales: El Síndrome Dorsolateral o Disejecutivo, el Síndrome Orbitofrontal (Cambio de personalidad) y el Síndrome mesial frontal (Apatía y mutismo).

Además de los tres síndromes descriptos hay una serie de síntomas conductuales que ocurren en las disfunciones frontales. Por ejemplo la depresión fue encontrada más comúnmente en pacientes con lesiones frontales, pero hay que destacar que no se encuentran estados depresivos puros o hipomaníacos. El paciente frontal raramente muestra la conciencia y preocupación del paciente deprimido. La llamada hipomanía del lóbulo frontal se refiere a un estado inestable de exuberancia ocasionalmente interrumpido por la irritación. La euforia y la jocosidad inapropiada son comunes, particularmente cuando la corteza orbital esta comprometida y en algunos pacientes desarrollaron manía o hipomanía. La catatonia ocurre en la esquizofrenia y puede aparecer por lesiones frontales mediales e inferiores sugiriendo relación cercana con el síndrome aquinético (Tamaroff yAllegri, 1995).

Trastornos del Desarrollo con Disfunción Ejecutiva

1.      Deficiencia atencional con y sin hiperactividad

2.      Síndrome de Gilles de LaTourette

3.      Síndrome de Asperger

4.      Trastorno autista

5.      Síndrome desintegrativo infantil

6.      Depresión infantil

7.      Trastorno obsesivo compulsivo infantil

8.      Trastornos de la conducta

9.      Trastorno explosivo intermitente

Trastornos en el adulto que producen Disfunción Ejecutiva

1.      Farmacodependencia y abuso de substancias.

2.      Psicopatía y trastorno violento de la conducta.

3.      Esquizofrenia

4.      Depresión mayor.

5.      Trastorno obsesivo compulsivo.

6.      Daño cerebral focal por trauma de cráneo.

7.      Enfermedad de Parkinson.

8.      Esclerosis Múltiple.

9.      CADASIL.

10.  Enfermedad Vascular Lacunar.

11.  HIV.

Evaluación de la Función Ejecutiva

El análisis de cada componente de la función ejecutiva y su peso factorial es bastante difícil y en algunos casos confuso, pues cuando se evalúa la función ejecutiva se hace en conjunto con otras funciones, y no es posible hacerlo de otra manera (Denckla, 1996).

El análisis neuropsicológico del daño frontal también se complica por:

La variabilidad del tamaño de la lesión, el tipo de patología, el daño cortical versus el subcortical, la región de la corteza afectada, el tiempo de desarrollo de la lesión y el impacto de la desconexión funcional con otras áreas corticales; debido a todos estos factores es que la definición del “daño frontal” varían considerablemente.

Se ha advertido que no existe una entidad única y simple como un “síndrome frontal”, y así el intentar agrupar como una sola todas sus variantes es un error. El daño frontal produce muy diversas características cognitivas y conductuales, en dependencia de las zonas que se lesionen.

La función ejecutiva puede ser evaluada desde tres perspectivas diferentes y con diferentes objetivos.

1. Evaluación clínica cualitativa.
2. Evaluación clínica o investigativa cuantitativa.
3. Evaluación experimental.

Evaluación clínica cualitativa:
La evaluación clínica cualitativa se realiza mediante observación directa del paciente, y busca definir los comportamientos y conductas que indiquen la presencia de los síntomas de los diversos tipos síndromes prefrontales. 

a) dificultades en la atención sostenida 

b) alteraciones en la autorregulación 

c) problemas en la organización cognoscitiva y del comportamiento, y 

d) rigidez cognoscitiva y del comportamiento.

Su herramienta es el interrogatorio minuciosos y la evaluación general, pero que demanda una gran experiencia clínica y una familiaridad y conocimiento de los fundamentos teóricos relacionados con la estructura de las funciones ejecutivas y las características clínicas de las diversas formas de presentación del síndrome prefrontal. La aproximación clínica es dicotómica y debe determinar si un comportamiento o una conducta específica corresponde a un síntoma o a un estilo cognoscitivo particular. 

Los síntomas a observar son:

1. Impulsividad: Cualquier sujeto debe ser capaz de responder con una inhibición frente al autorregulador verbal "no hacer". En la impulsividad patológica el sujeto es incapaz de posponer una respuesta, aunque tenga una instrucción verbal específica para no responder. En los casos extremos se observa el llamado "magnetismo" o "imantación", es decir la necesidad incontrolable de tocar y manipular todos los objetos del ambiente.
2. Inatención: Se genera por falta de desarrollo de un adecuado control mental y monitoreo sobre la naturaleza de los comportamientos y sus consecuencias. El sujeto se muestra inestable, distraído e incapaz de terminar una tarea sin control ambiental externo.
3. Dependencia ambiental: Va ligado a los dos anteriores e indica una falta de planeación, programación y autorregulación comportamental. Un síntoma a observar es la presencia de ecopraxia, es decir la imitación inerte de las actividades de los demás.
4. Perseverancia patológica y la inercia comportamental: Indica una falta de flexibilidad en la autorregulación de los comportamientos y las conductas. A diferencia de las operaciones cognoscitivas de la función ejecutiva, no existe una relación entre la rigidez cognoscitiva y el nivel de inteligencia, tampoco se observa una relación con las habilidades académicas. Por esta razón se considera la flexibilidad cognoscitiva como la operación más pura de la función ejecutiva. En la inercia del comportamiento los sujetos son incapaces de detener una acción una vez que esta se ha iniciado, aún cuando reciban la orden explícita de parar, actúan como si no tuviesen freno de la conducta asumida, el cual es regulado en el sujeto normal por el lenguaje y el contexto social.
5. La alteración metacognoscitiva: Es la incapacidad para reconocer la naturaleza, los alcances y consecuencias de una actividad cognoscitiva, manifestada a través de los comportamientos y de las conductas. El sujeto es incapaz de evaluar conceptual y objetivamente las cosas que hace o dice. Esta alteración tiene que ver con trastornos en lo que en la psicología comportamental se denomina el "locus de control". No tiene capacidad metacognoscitiva para sopesar una situación o un evento y atribuir de manera justa las causas del éxito o el fracaso de la acción a los elementos externos o a las decisiones y acciones propias. Este sistema atributivo metacognoscitivo, que inicia su aparición alrededor de los 6 años, debe estar totalmente desarrollado en la adolescencia y debe afinarse y sincronizarse culturalmente para garantizar una adecuada modulación conductual. Un sujeto con una adecuada función metacognoscitiva tendrá un adecuado autoconcepto y evaluará los eventos que suceden a su alrededor sin comprometer su "Sí mismo" más allá de los factores que su comportamiento podía controlar, tampoco atribuirá a elementos externos la causalidad de los comportamientos que estaban bajo su control.

Evaluación cuantitativa.

Utiliza pruebas neuropsicológicas estandarizadas para una aproximación clínica más objetiva y que puedan ser replicables. Tiene la desventaja de requerir más tiempo para la aplicación de las pruebas, su calificación y su análisis clínico, lo cual la hace más costosa (Harris, 1995; Pineda, 1991).

La evaluación cuantitativa requiere tres niveles de análisis de los resultados:

1.      Nivel psicométrico: intenta establecer un puntaje de destrezas. En este nivel se debe definir si determinada ejecución corresponde o no a un nivel normal para la edad.

2.      Análisis de los Factores Cognoscitivos: Se trata de definir cuáles son las operaciones cognoscitivas necesarias para realizar una tarea específica y cuál o cuáles son las responsables del puntaje obtenido.

3.      Análisis Neuropsicológico del Factor Subyacente a los Errores: Requiere de la cualificación y tipícación de las faltas, independiente de las destrezas y habilidades. Aquí deben lanzarse hipótesis y establecer constructos explicativos para los signos observados.

Existen varias pruebas que se han utilizado para la evaluación de diversos componentes de la función ejecutiva, vamos a mencionar las más estudiadas:

El test de clasificación de tarjetas de Wisconsin (WCST) (Heaton, 1981): es el test más utilizado y más conocido para evaluar la función ejecutiva. Se ha sugerido que el más sensible a los daños o a las alteraciones funcionales de la región frontal dorsolateral.

El test de fluidez verbal: fonológico  f/, a/, s/, y semántico - animales y frutas: Se mide mediante el número de palabras producidas dentro de cada categoría en un minuto, y es considerado una prueba de producción verbal controlada y programada, que es sensible a las alteraciones en el funcionamiento de las áreas prefrontales izquierdas. Esta prueba tiene puntajes normados para niños latinoamericanos.

Prueba de fluidez de diseños: Es una prueba de fluidez y programación visio- motora, durante la cual se solicita dibujar el mayor número de figuras o formas con o sin sentido durante 3 minutos, en su parte de trabajo libre. En la segunda parte se le establecen restricciones dándole sólo de 4 líneas fijas y permitiendo sólo el diseño de figuras desconocidas o sin sentido en tres minutos. Se puntúan el número de figuras logradas correctamente, el número de errores y el número de perseveraciones (figuras repetidas). No se he encontrado correlación entre esta prueba y el test de fluidez verbal, por lo que se postula evaluaría la actividad prefrontal derecha.

La organización del aprendizaje: Se fundamenta en que debe establecer estrategias de asociación adecuadas para retener la información. Los trastornos en la memoria de los pacientes con lesiones frontales son debidos a desconexión de las zonas fronto-basales del sistema límbico (Luria, 1966; Milner, Petrides & Smith, 1985; Passler et al, 1985; Pineda, 1996).

La torre de Hanoi o la torre de Londres: Es una prueba de organización y programación visio-espacial de una secuencia de movimientos y de memoria operativa. Tiene una versión con 3 anillos y una de 5 anillos de diferentes colores y diferentes tamaños. Para los pacientes con lesiones del lóbulo frontal esta prueba se convierte en casi una tarea imposible.

La prueba de conflicto palabra/color o test de Stroop: Es una prueba que discrimina bien entre una persona con daño frontal y una normal. Lo que se busca es inhibir la tendencia automática y responder de manera controlada mediante la solución de estímulos en conflicto. Esta prueba tiene limitación en los niños y en los analfabetas porque requiere cierto nivel de lectura automatizada.

La prueba de apertura de caminos (TMT A y B): Es una prueba que sirve también para mirar la autorregulación, el control de la atención sostenida, y la capacidad de cambiar flexiblemente de una ejecución a otra.

Evaluación experimental.

¿Estaremos en guerra? ¿Es realmente posible controlar las variables de un ser vivo complejo y de coeficiente intelectual o habilidades diferentes? ....Es utilizada para la investigación de casos o grupos de casos seleccionados de manera estricta. Se controlan y manipulan todas las variables, criterios y los demás factores, para evitar su influencia sobre las variables observadas. El experimento está destinado a medir de manera precisa una sola operación cognoscitiva. En el estudio de la función ejecutiva se han diseñado experimentos para medir la capacidad de control del comportamiento y la conducta (hacer, o no hacer); Para observar la impulsividad y la perseverancia; Para analizar la relación entre la función ejecutiva y los paradigmas cognoscitivos genéticos. La limitación de estos estudios está dada por la rigurosidad del método experimental, que demanda de un control total sobre las variables, lo cual puede resultar dispendioso y costoso. ¿Es ético? ¿Para quién? ….No, no estamos en la época de la edad media pero digas lo que digas son excusas.

Síndromes disejecutivos específicos

Una gran cantidad de trastornos neurológicos y psiquiátricos variados se asocian a trastornos de las funciones ejecutivas. Mencionaremos los más representativos afectando al cerebro ejecutivo, excluyendo los ya vistos como el caso de la DLFT y la enfermedad de Huntinton.

1. Esquizofrenia:
Es un trastorno que afecta al 1% de la población. Pude tener factores de susceptibilidad genética pero los factores ambientales juegan un papel importante en su expresión y su curso clínico. Parece ser más dominante y precoz en hombres que en mujeres. Empieza con episodios psicóticos. Pero además de la psicosis, la esquizofrenia se caracteriza por un déficit cognitivo que es permanente, presente incluso antes de y entre los episodios psicóticos y es a menudo más limitante que la psicosis.

El trastorno cognitivo se caracteriza fundamentalmente por un síndrome disejecutivo. Kraepelin la llamó demencia precoz y con razón sugería que se relacionaba con una disfunción o alteración de los lóbulos frontales. Se ha utilizado PET para estudiar esquizofrénicos econtrándose hipofrontalidad severa. En personas sanas los lóbulos frontales son normalmente fisiológicamente más activos que el resto de la corteza (Franzén & Ingvar, 1975; Reaedler, Knable, & Weinberger, 1998).

Esta mayor actividad o hiperfrontalidad en los sujetos normales es un fenómeno robusto y altamente reproducible. Puede demostrarse con electroencefalograma (EEG), tomografía por emisión de un fotón único (SPECT) y PET (Goldberg, 2004).

En ciertos trastornos la pauta de hiperfrontalidad desaparece y está reemplazada por hipofrontalidad. La hipofrontalidad es una señal segura de disfunción severa de los lóbulos frontales.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia son los síntomas reveladores de la disfunción frontal. Incluyen la falta de iniciativa e impulso y la monotonía afectiva. Tienden a perseverar y a hacer asociaciones tangenciales y sueltas.

La primera manifestación psicótica de la esquizofrenia usualmente es a los 18 años cuando se debe haber completado la maduración frontal. Desde el punto de vista de los circuitos de neurotransmisores en la esquizofrenia está afectado el circuito dopaminérgico mesolímbico - mesocortical.

El sistema nigro-estriatial se proyecta a los ganglios basales y no está afectado en la esquizofrenia. El mesolimbico- mesocortial está asociado con la esquizofrenia. El sistema mesolímbico-mesocortical se subdivide a su vez en dos componentes: El meso límbico que se proyecta en la región mesial profunda del lóbulo temporal y el meso-cortical que va hacia el sistema de conexión Retículo-Frontal y su disfunción está específicamente involucrada en la esquizofrenia (Goldberg, 2004).

2. Síndrome disejecutivo secundario a trauma craneocefálico.
El trauma craneoencefálico (TEC) es una epidemia silenciosa. Ellos con frecuencia pierden el impulso, la iniciativa, se hacen pasivos e indiferentes, inestables, bromistas, emocionalmente volátiles, irritables, ariscos, e impulsivos. Estos cambios reflejan un deterioro sutil de las funciones ejecutivas y, por lo tanto, de los lóbulos frontales. Los estudios de la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) cerebral generalmente son normales. En la mayoría de los casos no hay lesión demostrable de los lóbulos frontales. Sin embargo, las disfunciones prefrontales son más evidentes con estudios de neuroimágenes funcionales.

Se ha utilizado SPECT para estudiar pautas de flujo sanguíneo cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) leve. Invariablemente el flujo sanguíneo cerebral es anormal y suele estar reducido en los lóbulos frontales (Masdeu, Abdel-Dayem, & Van Heertum, 1995). Como en la esquizofrenia la lesión cerrada de cráneo produce una hipo frontalidad sin lesión frontal. Es probable que el mecanismo sea un daño de las conexiones del tallo cerebral hacia los lóbulos frontales. Es decir un síndrome de desconexión Retículo-Frontal.
　

3. Síndrome de desconexión retículo-frontal:
El tallo cerebral contiene los núcleos responsables de la activación del resto de la corteza cerebral. Algunos de estos núcleos se denominan colectivamente como sustancia reticular activadora o formación reticular. Dentro de este grupo destacan los núcleos del área tegmental ventral que contiene un conjunto de conexiones descendentes y ascendentes que comunican los lóbulos frontales y los núcleos reticulares del tallo cerebral ventral. A través de estas conexiones los lóbulos frontales ejercen su control sobre diversas estructuras cerebrales modulando su nivel de activación.

"Si los lóbulos frontales son el aparato de toma de decisiones, entonces la formación reticular es un amplificador que sirve para comunicar estas decisiones al resto del cerebro con una voz sonora y clara" (Goldberg, 2004).

Ahora el área tegmental ventral, da origen al sistema dopaminérgico meso-cortical que se proyecta a los lóbulos frontales. Si los lóbulos frontales son el centro de la "Toma de decisiones" del cerebro, el área tegmental ventral es su fuente de energía y las fibras eferentes ascendente es el camino que semeja un cable de conexión (Goldberg, 2004).

A veces se observan pacientes con un claro síndrome prefrontal que no tienen una lesión estructural evidente en los lóbulos frontales, los hemos vistos en imágenes en este blog, casos de disfunción ejecutiva sin alteración de corteza prefrontal. Un síndrome prefrontal puede ser causado por una desconexión retículo frontal lo cual se puede presentar con relativa frecuencia en casos de traumas cerrados de cráneo y aún en casos de trauma leve y se conoce como un Síndrome de "Desconexión Retículo-Frontal" (Goldberg, Bilder, Hughes, Antin, & Mattis, 1989), que no es más que un síndrome dis-ejecutivo frontal secundario a una lesión en tallo o a sus conexiones con los lóbulos frontales.

4. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH):
Es el síndrome de disfunción ejecutiva más común en la edad escolar. Afecta del 5-10% de los niños en edad escolar. La forma hiperactiva del TDAH está involucrada con disfunción orbito-frontal y sus conexiones y la forma inatenta del TDAH es más probable que esté relacionada con una disfunción frontal dorso lateral.

Aunque el signo central del TDAH es el trastorno de la atención, generalmente se asocia a conductas de disfunción ejecutiva como la impulsividad, dificultades en organización, planificación, previsión, memoria operativa y comportamiento social.

La atención puede describirse como un proceso de tipo bucle que implica interacciones complejas entre la corteza pre-frontal, el tallo cerebral ventral y la corteza posterior. El daño de cualquiera de estas estructuras o de sus conexiones puede interferir con la atención produciendo una forma de déficit atencional. La corteza pre-frontal modula al tallo basándose en la retroalimentación que recibe de las partes posteriores de la corteza.

Los lóbulos frontales son muy vulnerables a una gran gama de trastornos de ahí que hay una alta tasa de disfunción frontal y trastorno de atención. EL TDAH es una de las causas más frecuentes de esta disfunción pero pueden existir otras causas funcionales y estructurales. El tema del TDAH y su relación con las funciones ejecutivas y los lóbulos frontales se tratará más ampliamente en otro artículo de esta publicación.

　
5. Síndrome de Guilles de la Tourette (GT).
Es un claro síndrome dis-ejecutivo fronto-subcortical donde están involucrados los lóbulos frontales y los ganglios basales, caracterizado por pérdida del control de impulsos, tics motores múltiples y verbales y expresiones verbales involuntarias, a menudo altamente inoportunas y ofensivas.

Guilles de la Tourette lo describió en 1885 con los tics faciales y corporales, gruñidos, compulsiones, expresiones obscenas y una exploración incesante del entorno. Pueden ser sutiles o muy notables. Tiende afectar más a los hombres.

Junto con el tálamo, los núcleos basales son los antecesores evolutivos de la corteza cerebral. Su papel original fue re-emplazado por los Lóbulos Frontales, que en los mamíferos desarrollados ejercen una influencia inhibitoria sobre los núcleos caudados. Aquí esta influencia inhibitoria de la corteza frontal sobre los núcleos caudados está alterada. Los pacientes tienen perseveración y dependencia de campo y tiene en el borde de los labios lo que tiene en su mente, está asociado a trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y un trastorno de atención - hiperactividad (TDAH). En el TOC se afecta el caudado izquierdo y en el  TDAH está afectado el caudado derecho (Goldberg, 2004). La rigidez puede ser una variante individual normal de las funciones de los lóbulos frontales pero las formas más profundas de rigidez se expresan como un TOC en el que están implicados además los ganglios basales.

Bibliografía:

Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin Neurosci. 2007;9(2):141-51.

Chow, T.W. & Cumming, J.L. Frontal-subcortical circuits. In: MILLER & CUMMINGS. The human frontal lobes: functions and disorders / edited by Bruce L.Miller, Jeffrey L. Cummings.—2nd ed. Chapter 3. New York: Guilford Press; 2007.

Franco, J.; Sousa, L. Lóbulos frontales y funciones ejecutivas. Rev HPC 2011;14(1):15-18.

Lozano Gutiérrez, Asucena; Ostrosky Shejet, Feggy. Desarrollo de las Funciones Ejecutivas y de la Corteza Prefrontal. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias. 2011;11(1):159-172.

Pineda D . La Función Ejecutiva y sus Trastornos. Revista de Neurología. 2000; 30: 764-770.

Restrepo, JC; Molina DA. Neuropsicología y funciones ejecutivas. 
http://repository.lasallista.edu.co/dspace/handle/10567/121

Tekin S, Cummings JL. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: an update. J Psychosom Res. 2002 Aug;53(2):647-54.